INTRODUZIONE
Dal 31 marzo 2013, oltre 75.000 protesi totali di ginocchio sono stati eseguite dal NHS in Inghilterra e nel Galles, con circa il 97% delle procedure effettuate per problemi osteo-artrosici. Negli Stati Uniti, nel 2010, il numero stimato del campione ospedaliero dopo le procedure di sostituzione totale del ginocchio è stato di 719.000 persone. L'osteoartrosi è la principale causa di dolore e disabilità nelle persone anziane e se i trattamenti farmacologici e conservatori non alleviano i sintomi, è consigliabile la sostituzione dell'articolazione.La riabilitazione, con una particolare attenzione per la fisioterapia e l'esercizio fisico, è ampiamente promossa dopo la sostituzione totale dell'articolazione del ginocchio. Durante la degenza in ospedale, la fisioterapia si rivolge alla mobilitazione e al raggiungimento degli obiettivi funzionali relativi alla dimissione ospedaliera. Ulteriore fisioterapia post-dimissione e degli interventi base di esercizio sicuramente promuovono una più veloce riqualificazione e il miglioramento funzionale. Tuttavia, la fornitura di questi servizi varia nei contenuti e nella durata.
Minns Lowe e at. hanno analizzato le recensioni di 6 studi clinici randomizzati con 614 pazienti, ponendo la loro attenzione sull'efficacia della fisioterapia post-dimissione dopo la sostituzione totale del ginocchio. Dal momento che la loro ricerca della letteratura si ferma al 2007, ulteriori studi sono stati pubblicati dopo questo anno. L'obiettivo degli autori di questo studio era quello di aggiornare la revisione e di esplorare ulteriormente il possibile beneficio della modalità di fisioterapia con esercizi specifici.
BACKGROUND:
La riabilitazione, con particolare attenzione alla fisioterapia e all'esercizio fisico, è ampiamente promossa dopo la sostituzione totale del ginocchio. Tuttavia, la fornitura di servizi varia nei contenuti e nella durata. Lo scopo di questo studio è stato quello di aggiornare la revisione di Minns Lowe e colleghi del 2007 utilizzando una revisione sistematica ed una meta-analisi per valutare l'efficacia degli esercizi di fisioterapia post-dimissione in pazienti con protesi totale primaria di ginocchio.
METODI:
Gli autori della revisione hanno cercato tra vari database (MEDLINE, Embase, PsycInfo, CINAHL e Cochrane CENTRAL) fino al 4 ottobre 2013 per le valutazioni randomizzate degli esercizi di fisioterapia in adulti con recente sostituzione primaria del ginocchio. I risultati esaminati sono stati: il dolore riferito dal paziente e la funzionalità, il ROM articolare del ginocchio e le sue prestazioni funzionali.
RISULTATI:
La ricerca presa in esame ha identificato 18 studi clinici randomizzati, tra cui 1.739 pazienti con sostituzione totale del ginocchio. Gli interventi messi a confronto sono stati: l'esercizio di fisioterapia e nessun esercizio fisioterapico; trattamento a casa e in ambulatorio; lavoro in piscina e lavoro in palestra; camminata e competenze specifiche del passo e fisioterapia più generale; l'esercizio fisico fisioterapico generale con e senza esercizi di equilibrio aggiuntivi o cyclette.
Rispetto al gruppo di controllo trattato con fisioterapia generale, i pazienti trattati con gli esercizi di fisioterapia specifici avevano migliorato la funzionalità fisica a 3-4 mesi e il punteggio del dolore. Hanno beneficiato fino a 6 mesi soltanto i soggetti inclusi in studi di qualità superiore. Non vi erano differenze per l'esercizio fisioterapico ambulatoriale rispetto alle prestazioni a domicilio nei risultati di funzione o di dolore fisico. Si è verificato un beneficio a breve termine nel lavoro a casa, sul recupero del range di movimento in flessione. Non ci sono state differenze nei risultati quando si è aggiunta la fisioterapia in acqua (idrokinesiterapia), o quando sono stati inclusi componenti supplementari di equilibrio o l'esercizio in bicicletta.
In uno studio, l'intervento specifico sullo schema del passo e sulla deambulazione era associato ad un miglioramento a lungo termine nelle prestazioni del cammino.
CONCLUSIONE:
Dopo la recente sostituzione primaria e totale del ginocchio, la gamma di interventi, tra cui la fisioterapia e l'esercizio fisico, mostrano miglioramenti a breve termine della funzionalità fisica. Questa conclusione si basa su una meta-analisi di alcuni piccoli studi e i benefici a lungo termine degli interventi di fisioterapia sono stati identificati. La ricerca futura dovrebbe mirare ai miglioramenti funzionali, al dolore e ai risultati a lungo termine.
Tutti gli studi controllati randomizzati di fisioterapia e di intervento tramite esercizi specifici dopo la sostituzione totale del ginocchio forniscono alcune prove di efficacia a breve termine per il paziente. Nell'analisi chiave, confrontando i pazienti che hanno ricevuto un programma di esercizio fisico e di fisioterapia rispetto a quelli trattati senza intervento ci sono stati benefici a breve termine per la funzionalità fisica e per il dolore. Tuttavia, queste piccole o medie dimensioni degli effetti, sono state valutate soltanto sulla base di 3 studi con 254 pazienti, e sulla base di 2 studi con 103 pazienti randomizzati rispettivamente. Nessun beneficio significativo era evidente per quanto riguarda il miglioramento a lungo termine per la funzionalità e per il dolore negli studi randomizzati e controllati che includevano l'esercizio di fisioterapia.
Con una base di conoscenze più robuste, questo potrebbe essere interpretato come una accelerazione del recupero attribuibile all'esercizio fisico e alla fisioterapia ma con un simile livello di recupero a lungo termine, indipendentemente dalle cure post-dimissione.
Non c'è una guida nazionale up-to-date per sostenere l'agevolazione del recupero precoce mediante la riabilitazione basata sull'esercizio. La fisioterapia dovrebbe affrontare anche le aspettative del paziente, dal momento che le aspettative principali dei pazienti sottoposti alla sostituzione del ginocchio riguardano i risultati sulla funzionalità e sul dolore a lungo termine. Devono pertanto essere considerate bene le strategie per migliorare la comunicazione e fornire ai pazienti una migliore comprensione delle aspettative realistiche, dopo la sostituzione totale del ginocchio, addirittura prima dell'intervento chirurgico.
Sono note in letteratura le problematiche basate su scarse medie di risultati per il paziente, a lungo termine, dopo la sostituzione totale del ginocchio. Ad esempio Judge et al. hanno valutato il miglioramento funzionale in base a una serie di criteri di successo e hanno concluso che il 14-36% dei pazienti non ha migliorato o addirittura ha peggiorato dopo 12 mesi dall'intervento. In uno studio su pazienti con moderata/grave artrosi di anca o di ginocchio, Hawker e colleghi hanno riferito che solo circa il 50% dei pazienti ha avuto un miglioramento clinicamente importante nel punteggio WOMAC a una distanza di 16 mesi dopo l'intervento. Per quanto riguarda il dolore post-chirurgico, gli esiti sfavorevoli sono stati riportati dal 10 al 34% dei pazienti con sostituzione del ginocchio in 11 popolazioni rappresentative identificate da Beswick e colleghi. C'è chiaramente la necessità di specifiche strategie di riabilitazione che possono migliorare il recupero per la maggior parte dei pazienti e intervenire su tutti quei pazienti la cui esperienza post-chirurgica è stata sfavorevole. Westby e Backman hanno sottolineato l'importanza di utilizzare strategie per consentire ai pazienti di essere parte attiva nel processo di riabilitazione. Una fornitura di programmi di riabilitazione su misura può aiutare a massimizzare il risultato individuale dopo l'intervento chirurgico e questo argomento è degno di ulteriore ricerca.
Dopo la sostituzione totale di ginocchio, il range di movimento viene comunemente misurato ed è un componente importante delle misure di outcome clinico. Attraverso i processi di individuazione del range di movimento articolare, gli autori hanno osservato un beneficio dell'esercizio di fisioterapia in studi a basso rischio di bias. Tuttavia, anche se utile come un risultato di prova, il ROM è considerato un cattivo indicatore di successo dell'impianto, e non può influenzare la soddisfazione del paziente se permangono dolore e altre componenti negative. Come con tutti i risultati delle meta-analisi analizzate, le conclusioni sono limitate dal piccolo numero di piccoli studi che sono stati identificati.
E' importante rivolgere l'attenzione anche sulla necessità di avere misure ben precise per valutare la deambulazione, che per il paziente rappresenta un risultato funzionale reale. Una misura della performance del cammino è stato incluso in oltre la metà degli studi che sono stati identificati, ma gli autori non sono stati in grado di identificare alcun beneficio a seguito degli esercizi di fisioterapia. In quattro studi di qualità superiore c'è stata una tendenza per il beneficio, ma questo non era statisticamente significativo.
English Abstract
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