La tenosinovite di De Quervain.

INTRODUZIONE

La tenosinovite di De Quervain prende il nome dal chirurgo svizzero Fritz de Quervain, che l'ha descritta per la prima volta nel 1895. Si tratta di una condizione che coinvolge l'intrappolamento del tendine che colpisce il primo vano dorsale del polso. Con questa condizione l'ispessimento delle guaine del tendine attorno all'abduttore lungo del pollice e l'estensore breve del pollice si sviluppa dove i tendini passano attraverso il tunnel osseo-fibroso situato lungo la stiloide radiale al polso distale. Il dolore è esacerbato dal movimento del pollice e dalla deviazione radiale e ulnare del polso.

EZIOLOGIA

Mentre la causa esatta della tenosinovite di de Quervain non è chiara, è stata attribuita alla degenerazione mixoide con depositi di tessuti fibrosi e l'aumento della vascolarizzazione piuttosto che dall'infiammazione acuta della guaina sinoviale. Questa deposizione provoca l'ispessimento della guaina del tendine, catturando dolorosamente il tendine dell'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice. È associata a movimenti ripetuti del polso, in particolare al movimento che richiede l'abduzione radiale del pollice e l'estensione simultanea e la deviazione radiale del polso. La popolazione classica rappresenta la madre di neonati che ripetutamente solleva un neonato con i pollici radialmente abdotti e i polsi che vanno dalla deviazione ulnare alla deviazione radiale.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza stimata della tenosinovite di de Quervain è di circa lo 0,5% negli uomini e l'1,3% nelle donne con prevalenza di picco tra i 40 e i 50 anni. Può essere vista più comunemente negli individui con una storia di epicondilite mediale o laterale. Il coinvolgimento bilaterale è spesso riportato nelle nuove madri o nei fornitori di assistenza ai bambini in cui la risoluzione spontanea si verifica in genere quando il sollevamento del bambino è meno frequente.

FISIOPATOLOGIA

Il primo compartimento dorsale del polso contiene i tendini dell'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice, coperti da una guaina sinoviale che li separa dai cinque altri compartimenti dorsali del polso. Visto che questi tendini passano attraverso un tunnel fibroso lungo circa 2 cm al di sopra della stiloide radiale e sotto le fibre trasversali del retinacolo degli estensori, essi sono a rischio di intrappolamento, in particolare in presenza di traumi acuti o movimenti ripetitivi.

STORIA CLINICA E TEST

I pazienti presentano dolore radiale del polso, che è tipicamente peggiorato dal movimento del pollice e del polso. La condizione può essere associata a dolore o difficoltà ad eseguire compiti come l'apertura di un tappo o di un barattolo. Di solito è presente la dolorabilità al di sopra della stiloide radiale, e può essere apprezzato anche un gonfiore fusiforme in questa regione. Il test provocatorio di Finkelstein, in cui il pollice è flesso e si tiene all'interno di un pugno, provoca dolori acuti lungo il polso sul lato radiale del primo compartimento dorsale.

VALUTAZIONE

La diagnosi di tenosinovite di de Quervain è clinica. Anche se non è utile per confermare la diagnosi, le radiografie semplici potrebbero aiutare a differenziare altre cause del dolore radiale del polso, come l'osteoartrosi artropica articolare carpo-metacarpica.

TRATTAMENTO E GESTIONE

La tendinopatia di De Quervain può essere auto-limitata e può risolversi senza intervento. Per le persone con sintomi persistenti, l'immobilizzazione, l'uso di antiinfiammatori sistemici e l'iniezione di corticosteroidi sono le opzioni di trattamento non chirurgiche più utilizzate. Lo sfruttamento di un tutore per il pollice può offrire ai pazienti un sollievo temporaneo, ma il fallimento e la recidiva sono spesso elevati e la conformità è bassa.

L'iniezione di corticosteroidi è stata riportata per fornire una guarigione completa, con una o due iniezioni. L'iniezione viene eseguita nella guaina del tendine a circa 1 cm dalla stiloide radiale dove i tendini sono palpabili. Si dovrebbe tentare di infiltrare il più profondo possibile nel tunnel osteo-fibroso per ridurre al minimo il rischio di atrofia sottocutanea e ipopigmentazione. L'uso della guida ecografica durante l'iniezione è stata riportata utile per consentire la visualizzazione e l'iniezione adeguata. Un sollievo sintomatico è riportato da circa il 50% dei pazienti con una singola iniezione. Una seconda iniezione può fornire sollievo in un altro 40%-45% dei pazienti. Le complicazioni potenziali dell'iniezione di steroidi includono l'atrofia e l'ipopigmentazione, tipicamente associati all'iniezione sottocutanea piuttosto che alla guaina del tendine. Questi possono migliorare o risolversi nel tempo.

Se i sintomi non riescono a migliorare o ricorrono anche dopo due iniezioni di corticosteroidi, la gestione chirurgica è un'opzione. La chirurgia viene di solito eseguita in ambito ambulatoriale. Può comportare un'anestesia locale, regionale o generale e in genere viene eseguita attraverso un'incisione trasversale della pelle di circa 2 cm sul primo compartimento dorsale. Usando cautela per evitare infortuni ai rami del nervo sensoriale radiale superficiale, il legamento che copre il primo vano dorsale è esposto attraverso una dissezione sbarrata. Il margine dorsale della guaina viene poi inciso intensamente. Una volta che tutti i sottocompartimenti vengono rilasciati, la pelle viene chiusa e viene applicata una doccia gessata morbida e viene eseguita la mobilizzazione precoce. Nella letteratura sono state riportate molteplici varianti delle tecniche chirurgiche, tra cui approcci endoscopici ed escissioni parziali del retinacolo degli estensori. Indipendentemente dalla tecnica, sono stati riportati alti tassi di sollievo sintomatico con bassi tassi di complicanze.

La cura post-operatoria è generalmente limitata. Si raccomanda ai pazienti di iniziare precocemente le attività di vita quotidiana e altre attività leggere. Una volta che le suture vengono rimosse, di solito dopo due settimane, ai pazienti viene dato il via libera nel riprendere le attività normali. I pazienti possono continuare a provare un lieve gonfiore e dolore a livello della cicatrice per alcuni mesi.

Le complicanze chirurgiche sono infrequenti ma si verificano. L'infezione del tessuto molle locale e della ferita sono i più frequenti ma sono in genere gestiti con interventi non operativi, compresi rispettivamente antibiotici orali o locali. Il nervo radiale superficiale sovrastante il primo compartimento dorsale può essere lesionato a causa di una transezione acuta, di un trauma o di una compressione legata alla cicatrizzazione. Ciò può provocare una sensibilità estrema, dolore e parestesie. Visto che a volte si autoregola, questa può raramente richiedere interventi chirurgici per la neurolisi o il trattamento di un neuroma.

Dopo il rilascio, i pazienti possono anche sperimentare una sublussazione dei primi tendini del vano dorsale nei momenti di flessione ed estensione del polso. Questo può essere fastidioso quando i tendini sfregano o sublussano sopra la stiloide radiale. Questo può essere associato ad un eccessivo rilascio della guaina del tendine al momento dell'intervento.

English Abstract

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