Il piede piatto è una patologia del piede che si manifesta principalmente sotto carico, e può in certe condizioni indurre una disfunzione del tendine del muscolo tibiale posteriore. Questa problematica può coinvolgere tre diversi livelli:
- l'articolazione calcaneo-astragalo-scafoidea, o coxa pedis: si trova al vertice dell'arco mediale, ed è soggetta alla pressione della testa dell'astragalo durante la flessione plantare sotto carico, che aumenta in questa zona a causa dell'avanzamento della tibia. La cinghia tendinea-legamentosa dell'arco plantare mediale è costituita dal legamento glenoideo e dal tendine del muscolo tibiale posteriore, che svolgono un ruolo essenziale nel supporto elastico del complesso articolare. Bonnel ha descritto un morfotipo di tipo III in cui l'astragalo risulta essere più lungo del calcagno, esercitando così una maggiore pressione sulle strutture tendinee e legamentose. Durante la deambulazione, il peso unipodale sul piede lateralizza tutto il corpo, riducendo così la tensione nella parte mediale plantare e consentendo un'azione dinamica del muscolo tibiale posteriore. Uno sforzo progressivo sulla porzione mediale e plantare del piede è la causa più comune del piede piatto, causando un'abduzione del mesopiede;
- il legamento collaterale mediale (MCL) della tibiotarsica: è sottoposto a stress quando il tallone tocca terra, a causa del fisiologico non allineamento tra il calcagno e la tibia. La distensione del MCL induce un valgo dell'articolazione tibio-tarsica, con il carico del corpo che progressivamente viene spostato verso il bordo mediale del piede, stressando le più distali articolazioni del piede mediale;
- il metatarso: sollevando il tallone si induce automaticamente una flessione dorsale delle falangi, che porta alla tensione dei muscoli plantari e della fascia plantare, nota come "windlass mechanism". Ciò blocca le articolazioni metatarsali; un mancato bloccaggio, che può verificarsi in caso di ipermobilità del primo raggio, porta all'elevazione del primo metatarso durante lo spostamento del carico sulla parte mediale del piede durante il passo, e in seguito al mancato blocco durante l'appoggio su un piede e il distacco dell'alluce da terra.
Le lesioni in questi tre livelli possono essere degenerative, ma alcune di esse possono avere una causa specifica. Si dovrebbe sempre indagare su remoti traumi come una distorsione alla caviglia, con il coinvolgimento mediale spesso trascurato delle articolazioni tibio-tarsica o metatarsali.
RIASSUNTO
Il piede piatto nell'adulto è definito come un appiattimento dell'arco mediale del piede sotto carico, con deficit nella fase propulsiva del passo. La causa di questo problema è da ricercarsi in 3 distretti corporei principali:l'articolazione astragalo-scafoidea, l'articolazione tibio-tarsica e le articolazioni metatarsali. L'articolazione sotto-astragalica è spesso danneggiata da questa problematica, a causa dei conseguenti difetti di rotazione. L'esame clinico determina deformazioni ossee e un'escursione articolare limitata, e valuta il deficit del muscolo tibiale posteriore, del tendine del tibiale posteriore e del spring ligament (calcaneo-scafoideo interno, o legamento glenoideo), essendo quest'ultimo spesso oggetto di lesioni degenerative.
ESAMI DIAGNOSTICI
L'esame radiografico in 3 proiezioni sotto carico è essenziale, per determinare il distretto principalmente responsabile di deformità e di limitazione di movimento. Il tendine del muscolo tibiale posteriore e le lesioni legamentose (spring ligament e legamento interosseo) vengono analizzati sulla risonanza magnetica o tramite un'ecografia. In deformità fisse, la TAC indaga sull'evoluzione artrosica o su eziologie specifiche. La ricostruzione con la TAC in 3D è in grado di analizzare l'osso e la morfologia articolare e contribuire alla pianificazione di qualsiasi osteotomia.
GESTIONE
La gestione medica di tale patologia è associata all'utilizzo di plantari e ad un intervento fisioterapico. Un piede piatto acuto e doloroso richiede una rigorosa immobilizzazione. Il trattamento chirurgico prevede numerose combinazioni di procedure, attualmente in fase di valutazione per il piede piatto flessibile. A livello del retropiede, si esegue un'osteotomia mediale con scivolo calcaneare, un'osteotomia con allungamento calcaneare, o un artrorisi sotto-astragalica. A livello mediale, si esegue un'artrodesi su uno o più raggi, o un'osteotomia del primo cuneiforme o del primo metatarso. A livello della caviglia, si esegue una riparazione del legamento collaterale mediale attraverso il trasferimento del tendine del tibiale posteriore.
Le deformità fisse richiedono artrodesi di una o più linee-articolari del retropiede; per la caviglia, si può scegliere tra la sostituzione totale dopo il riallineamento del piede, tra una fusione tibio-astragalo-calcaneareo oppure tra una fusione della caviglia con il retropiede. Se la principale eziologia si ritrova nella regione metatarsale, si opta per una fusione cuneo-scafoidea o cuneo-metatarsale. In tutte queste soluzioni ossee, sono spesso associati interventi tendinei. Le eziologie specifiche possono avere bisogno di procedure individuali e protocollate sul caso specifico.
CONCLUSIONE
In conclusione, il piede piatto nell'adulto tende ad essere diagnosticato e gestito troppo tardi, con conseguenti ripercussioni sulla caviglia, la cui gestione è complessa e scarsamente codificata.
English Abstract
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