Quando è indicato l'intervento per una sindrome da dolore subacromiale?

In questo numero di Acta Orthopaedica, uno studio randomizzato ad opera di Ketola et al., si domanda il valore di un intervento chirurgico per la sindrome da conflitto sub-acromiale. Utilizzando il dolore auto-riferito come misura di esito primaria, gli autori non sono riusciti a trovare alcuna differenza tra i pazienti trattati con artroscopia tramite acromionplastica e i pazienti trattati con la fisioterapia sia a 2 anni sia a 5 anni di follow-up. Inoltre, i pazienti che non hanno beneficiato di un sollievo soddisfacente dei sintomi dopo il trattamento incruento, non hanno avuto sorte migliore dopo l'intervento chirurgico. Questi risultati si aggiungono a diverse pubblicazioni recenti (Diercks et al. 2014, Dong et al. 2015, Salytchev et al. 2015), che non hanno trovato alcuna differenza significativa quando si confrontavano il trattamento incruento e l'operazione per il dolore subacromiale.


Questo significa che il trattamento chirurgico con acromioplastica dovrebbe essere scoraggiato?

Diversi fattori devono essere considerati per rispondere a questa domanda. Prima di tutto, il fatto che nessuna differenza nel risultato sia stata trovata tra i diversi metodi non significa che una differenza non esista. La mancata prova di una differenza può essere dovuta semplicemente a dei criteri di inclusione troppo larghi, popolazioni di studio troppo piccole, o misure di outcome inadeguate. Nel considerare che diversi studi sono giunti alla stessa conclusione, è tuttavia probabile che se non vi sia alcuna differenza, sarebbe comunque un dato lieve e forse non clinicamente rilevante. Va inoltre tenuto presente che "nessuna differenza tra i risultati del trattamento" non significa necessariamente che il risultato sia altrettanto buono. Potrebbe essere facilmente nella stessa misura, povero. Nel rivedere la letteratura sul trattamento del dolore da conflitto subacromiale, sembrerebbe che a seguito di un intervento chirurgico o di un ciclo di fisioterapia, circa l'80% dei pazienti si aspettasse dei risultati eccellenti o comunque buoni. Ciò significa perché che una parte sostanziale di soggetti inclusi non ha avuto un risultato soddisfacente. La ragione di questo non può essere facilmente individuata, ma una futura analisi dei fattori che sono predittivi di risultati negativi potrebbe eventualmente far luce su questo.

Che cosa si sa sull'eziologia del dolore subacromiale?

E' comunemente apprezzato il fatto che il dolore sia causato da un'infiammazione dei tessuti molli subacromiali, in particolare della borsa subacromiale. Diversi problemi strutturali come tendinosi o lesioni della cuffia dei rotatori o del tendine del bicipite, una borsite primaria, e l'artrosi dell'articolazione acromion-claveare possono essere tutte cause di infiammazione e di dolore in corrispondenza dello spazio subacromiale. Questo riguarda soprattutto la popolazione di mezza età. Inoltre, è stato scoperto in diversi studi, che il dolore possa anche provenire da instabilità, conflitto interno, avulsioni del labbro, un uso eccessivo o una contrattura capsulare, più spesso in individui più giovani.

Il concetto di conflitto subacromiale, come descritto da Neer (1972,1983) si riferisce al dolore durante l'elevazione del braccio e l'abduzione, ed è attribuita ad un'invasione dei tessuti molli subacromiali tra l'arco sub-acromiale e e la grande tuberosità. Il trattamento proposto di acromioplastica è stato progettato per alleviare questo problema. Di conseguenza, il dolore subacromiale non causato da un conflitto meccanico, non per forza migliorerà da un acromioplastica. La logica della maggior parte dei programmi di fisioterapia sembra essere il rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori, al fine di migliorare la capacità dei muscoli stessi di mantenere la testa omerale centrata sulla fossa glenoidea e riducendo la risalita della testa omerale e un conflitto conseguente con l'acromion. Un effetto collaterale probabilmente sottostimato del trattamento fisioterapico è l'influenza potenzialmente positiva di un fisioterapista affianco al paziente(...)
Altre opzioni di trattamento, come i FANS, l'agopuntura, gli ultrasuoni, e le iniezioni di corticosteroidi sono probabilmente spesso prescritti per questi pazienti, ma, a parte il buon effetto a breve termine delle iniezioni di steroidi, questi metodi hanno poco supporto scientifico.

Ciò che la maggior parte dei trattamenti hanno in comune è che spesso affrontano i sintomi piuttosto che la causa del disturbo. L'eziologia può variare tra i diversi pazienti, anche se presentano sintomi clinici simili. I pazienti che non rispondono ad entrambe le forme di trattamento (chirurgia e fisioterapia) probabilmente hanno avuto una diagnosi sbagliata, e anche se si presentano con sintomi simili ad un'origine subacromiale. Questo sottolinea ancora una volta l'importanza di comprendere i meccanismi patologici piuttosto che concentrarsi sui sintomi. Da questo consegue anche che poco si sa circa il corso naturale della sindrome del dolore subacromiale. Sembra probabile che i problemi lievi possano risolversi spontaneamente attraverso il riposo e alcune modifiche nelle attività di vita quotidiana.

Diversi studi hanno descritto generalmente buoni risultati dopo il trattamento fisioterapico o chirurgico del dolore subacromiale, suggerendo che entrambe le opzioni di trattamento sono abbastanza efficaci. Vista la scarsa base scientifica per la raccomandazione di un intervento chirurgico, è sorprendente che il numero di queste procedure sia aumentato drammaticamente dalla loro introduzione (Yu et al. 2010). Dal punto di vista del paziente, sembra probabile che, se le 2 opzioni di trattamento sono ugualmente efficaci, la maggior parte sarebbe ben contenta di evitare i rischi e i disagi connessi con la chirurgia se gli fosse data la possibilità di scegliere. È tuttavia piuttosto sorprendente che questi trattamenti sono confrontati anziché essere considerati complementari.

In contrasto con i risultati di Ketola et al., relativamente buoni risultati dopo l'intervento chirurgico sono stati descritti anche dopo un trattamento fisioterapico fallito (Hallgren et al. 2014). Già nel 1983, Neer è stato molto chiaro sulle indicazioni per la chirurgia e categoricamente affermava che questa doveva essere presa in considerazione a seguito di almeno 1 anno di trattamento fisioterapico  (Neer 1983). Se queste linee guida dovessero essere rispettate, più pazienti che soffrono di una vera e propria sindrome da dolore subacromiale, ovvero il conflitto meccanico, potrebbero essere adeguatamente trattati con la fisioterapia e la chirurgia tramite acromionplastica.

English Abstract


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1. Linee guida per la diagnosi e il trattamento della sindrome del dolore subacromiale: una rassegna multidisciplinare dalla Dutch Orthopaedic Association.