INTRODUZIONE
Il legamento collaterale mediale (MCL) è il legamento che più comunemente si lesiona nel ginocchio. Il meccanismo traumatico più tipico è una forza in valgo a ginocchio flesso. Il trattamento dipende dal grado di valgismo e dalle lesioni associate. L'intrappolamento del MCL nell'articolazione è un fenomeno raro solitamente associato alle lesioni dell'angolo posteriore come descritto in letteratura.
In questo studio si presenta un caso di lesione del MCL con conseguente lesione distale del MCL, associato ad un incarceramento nello spazio articolare mediale, in concomitanza di una lesione del legamento crociato anteriore. Tale modello di lesione è estremamente raro e la scelta migliore di trattamento per il paziente, motivato come in questo caso ad avere un alto livello di attività, è la riparazione del MCL, simultaneamente alla ricostruzione del LCA. Il protocollo di riabilitazione post-operatoria deve essere graduale in questi casi, e attentamente monitorato per evitare un eccessivo stress sul MCL riparato, riabilitando anche il nuovo LCA. Si presenta dunque un raro caso di lesione combinata del ACL e del MCL, affrontando una revisione della letteratura dell'intrappolamento del MCL nell'articolazione.
CASE REPORT
Un soggetto di 20 anni di sesso maschile si è presentato presso la clinica dopo essere stata fatta diagnosi da un medico generico. Ha raccontato di aver avuto una storia di lesione in valgo a ginocchio flesso 3 settimane prima mentre giocava a calcio. Anche se il gonfiore era diminuito dopo un paio di giorni, il paziente ha notato lieve instabilità nella deambulazione e dolorabilità al ginocchio, localizzata sul compartimento mediale. L'esame clinico ha rivelato un cassetto anteriore positivo e un test di Lachman positivo. Il Pivot test è stato positivo e lo stress test ha rivelato una lassità in valgo di grado 3 tra 0 e 30 gradi di flessione.
Le radiografie del ginocchio erano normali. La risonanza magnetica ha rivelato un'avulsione del ACL con lacerazione delle fibre superficiali e profonde del MCL a livello dell'interlinea articolare, con l'incarcerazione delle fibre del MCL nell'articolazione del ginocchio ed un piccolo frammento osseo distaccato. Sono stati osservati anche i menischi e il legamento crociato posteriore, sofferenti ma intatti, ma la cartilagine subcondrale a livello del condilo femorale esterno era diminuita come anche la cartilagine articolare del piatto tibiale esterno.
Il paziente è stato trattato mediante la ricostruzione del LCA per via artroscopica con un'esplorazione del MCL e una sua riparazione. Sono stati presi i tendini del muscolo gracile e semitendinoso per effettuare la riparazione del ACL. L'artroscopica ha rivelato un intrappolato del MCL nell'articolazione. Il MCL ha mostrato un grado 3 di lassità ed è stata presa la decisione per effettuare l'intervento chirurgico. E' stata eseguita un'incisione sulla base mediale in direzione delle fibre del MCL. L'esplorazione ha rivelato che le fibre superficiali del MCL si erano staccate dalla tibia con l'aggancio distale libero. Attraverso l'intervento chirurgico, il MCL è stato nuovamente ancorato sulla tibia. Al termine della procedura, il paziente aveva un test di Lachman negativo, senza apertura dell'interlinea mediale, con il ginocchio che effettuava una completa gamma di movimenti.
Un soggetto di 20 anni di sesso maschile si è presentato presso la clinica dopo essere stata fatta diagnosi da un medico generico. Ha raccontato di aver avuto una storia di lesione in valgo a ginocchio flesso 3 settimane prima mentre giocava a calcio. Anche se il gonfiore era diminuito dopo un paio di giorni, il paziente ha notato lieve instabilità nella deambulazione e dolorabilità al ginocchio, localizzata sul compartimento mediale. L'esame clinico ha rivelato un cassetto anteriore positivo e un test di Lachman positivo. Il Pivot test è stato positivo e lo stress test ha rivelato una lassità in valgo di grado 3 tra 0 e 30 gradi di flessione.
Le radiografie del ginocchio erano normali. La risonanza magnetica ha rivelato un'avulsione del ACL con lacerazione delle fibre superficiali e profonde del MCL a livello dell'interlinea articolare, con l'incarcerazione delle fibre del MCL nell'articolazione del ginocchio ed un piccolo frammento osseo distaccato. Sono stati osservati anche i menischi e il legamento crociato posteriore, sofferenti ma intatti, ma la cartilagine subcondrale a livello del condilo femorale esterno era diminuita come anche la cartilagine articolare del piatto tibiale esterno.
Il paziente è stato trattato mediante la ricostruzione del LCA per via artroscopica con un'esplorazione del MCL e una sua riparazione. Sono stati presi i tendini del muscolo gracile e semitendinoso per effettuare la riparazione del ACL. L'artroscopica ha rivelato un intrappolato del MCL nell'articolazione. Il MCL ha mostrato un grado 3 di lassità ed è stata presa la decisione per effettuare l'intervento chirurgico. E' stata eseguita un'incisione sulla base mediale in direzione delle fibre del MCL. L'esplorazione ha rivelato che le fibre superficiali del MCL si erano staccate dalla tibia con l'aggancio distale libero. Attraverso l'intervento chirurgico, il MCL è stato nuovamente ancorato sulla tibia. Al termine della procedura, il paziente aveva un test di Lachman negativo, senza apertura dell'interlinea mediale, con il ginocchio che effettuava una completa gamma di movimenti.
Al paziente è stato consigliato di indossare una ginocchiera per 6 settimane, al fine di proteggere la riparazione del MCL. Inizialmente fu consigliato al paziente di tenere il ginocchio in flessione a 30 gradi per una settimana, seguita da 20 gradi nella seconda e un'estensione completa sempre nel tutore da raggiungere per la fine della terza settimana. Il paziente è stato seguito per un mese, dalla terza alla sesta settimana e anche dalla sesta, per altre 6 settimane. E' stato consigliato al paziente di tornare allo sport gradualmente a circa 6-9 mesi. Ad un anno dall'intervento, il paziente aveva una gamma completa di movimento con un Lachman test negativo, pivot shift negativo e i test di stress in valgo negativi.
DISCUSSIONE
Pochi articoli hanno descritto l'intrappolamento intrarticolare del MCL nell'articolazione del ginocchio in un adulto. Questi studi si sono verificati per lo più in associazione a lussazioni del ginocchio in senso postero-laterale. Griswold ha riferito di 4 pazienti con irriducibile dislocazione del ginocchio posteriormente, con impatto (button-holing) sul condilo femorale mediale attraverso la capsula articolare mediale. Sono state osservate in questi casi anche l'interposizione del MCL e della capsula articolare nell'articolazione ed è stato richiesto l'intervento chirurgico in tutti e 4 i pazienti. Quinlan ha riferito una button-holing del condilo femorale mediale in 6 pazienti con lussazione del ginocchio postero-laterale che è stata confermata durante la chirurgia. Le sofferenze del MCL, senza dislocazione del ginocchio posteriormente, sono solitamente a decorso trasversale, rispetto a quelle della dislocazione del ginocchio posteriore che sono generalmente verticali.
Le lesioni del MCL in RMN sono state ben descritte in letteratura. Le anormalità evidenti vanno da un'edema dei tessuti molli intorno al MCL ad un segnale anomalo, ad interruzioni morfologiche e a discontinuità delle fibre legamentose. Patel et al hanno descritto il segno della "striscia di grasso radiotrasparente" e la pelle adiacente al legamento che crea della fossette sulle radiografie, che possono essere indicatori relativamente specifici di questa lesione. Le contusioni del compartimento laterale osseo sono coerenti con lo stress in valgo e si associano a lesioni del ACL. Sull'imaging in proiezione sagittale, il segnale ipointenso del MCL interposto non deve essere confuso con una lesione meniscale mediale. Tsiagadigui et al hanno descritto i risultati della risonanza magnetica in un adulto con irriducibile lussazione posteriore al ginocchio e interposizione di strutture capsulari, anche se queste, in fase pre-operatoria, possono essere confuse per delle semplici lesioni meniscali mediali. Questa combinazione di lesioni (intrappolamento intrarticolare del MCL con lesione del LCA concomitante) in un adulto, non figura nella letteratura.
Le lesioni del MCL che possono giustificare l'intervento chirurgico sono le lesioni di grado III, dove esiste un'avulsione ossea, una frattura del piatto tibiale, un intrappolamento intrarticolare della fine di un legamento o un'instabilità antero-mediale (test del cassetto anteriore positivo). Se intrapresa, la riparazione chirurgica è di solito effettuata dai 7 ai 10 giorni dopo la lesione. Nelle lesioni combinate del MCL e del ACL, la chirurgia viene eseguita dopo il raggiungimento completo del ROM, un'adeguata forza, e la risoluzione del versamento al ginocchio. E 'importante riconoscere questa lesione, soprattutto se il legamento è un po' intatto longitudinalmente (avulsione soprattutto distale) in quanto la riparazione primaria/fissazione probabilmente è di gran lunga migliore e più facile rispetto alla chirurgia ricostruttiva secondaria del MCL.
English Abstract
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