Il capo lungo del bicipite brachiale (CLBB).

INTRODUZIONE
Il capo lungo del bicipite brachiale (CLBB) è intra-articolare e extrasinoviale; ha una superficie piana alla sua origine e si arrotonda nella scanalatura bicipitale. Nasce nel labbro superiore e nel tubercolo sopraglenoideo. Vangsness et al. in uno studio cadaverico, hanno classificato l'origine del CLBB in quattro tipi; il tipo 3, con l'ingresso dal labbro anteriore e posteriore, era il più comune. Luciano et al., in uno studio istologico, hanno concluso che l'ispezione macroscopica non è sufficiente per valutare l'origine del tendine e che, se analizzato al microscopio, il contributo del labbro anteriore è maggiore di quello indicato mediante l'ispezione macroscopica.

La porzione intra-articolare del CLBB ha un'inclinazione obliqua di circa 30-40 °; passa attraverso l'intervallo dei rotatori e lascia l'articolazione attraverso la scanalatura intertubercolare, che ha una media profondità di 4 mm e 56° di inclinazione mediale.


Gli stabilizzatori intra-articolari di CLBB sono la puleggia che ospita il tendine (lo stabilizzatore più importante, composto dai legamenti superiori gleno-omerali e coraco-omerali) e le fibre dei tendini dei muscoli sottoscapolare e sovraspinoso. Gli stabilizzanti della porzione extra-articolare sono la scanalatura intertubercolare e il legamento trasverso omerale (meno importante come stabilizzatore, composto dalle fibre del tendine del muscolo sottoscapolare).

Il CLBB è innervato dal nervo muscolocutaneo (radici C5-C7) ed è vascolarizzato dal ramo ascendente dell'arteria circonflessa anteriore, rami labiali dell'arteria soprascapolare e rami dell'arteria toraco-acromiale. Ha due zone anatomiche legate alla sua vascolarizzazione: la zona di trazione, con vascolarizzazione normale e la zona di scorrimento, in cui vi è una riduzione dell'approvvigionamento vascolare, situata da 1,2 a 3 cm dalla sua origine e che può essere associata a lesioni degenerative.

La funzione della CLBB nella spalla è controversa in letteratura. Alcuni autori ritengono che sia una struttura vestigia senza funzione (residuo embrionale), mentre altri attribuiscono importanti funzioni ad esso, come la depressione della testa omerale e la stabilizzazione anteriore.  Nella spalla instabile o con lesioni della cuffia dei rotatori, svolge una funzione di stabilizzazione, ma provoca dolore. Levy et al. in uno studio elettromiografico, hanno dimostrato che quando la funzionalità del gomito è stata isolata, il CLBB non aveva alcuna funzione durante il movimento nel ROM della spalla; questi autori hanno poi concluso che la funzionalità del CLBB nella spalla sarebbe interconnessa ai movimenti del gomito.

Le lesioni del CLBB sono comuni nella pratica clinica e possono essere dovute a cause degenerative, infiammatorie, instabilità (sublussazione o dislocazione) e cause traumatiche. Le cause infiammatorie sono divise come segue: cause primarie, che sono più rare, rappresentano solo il 5% dei casi e di solito colpiscono i giovani pazienti e gli atleti; cause secondarie, più comuni e di solito associate ad altri disturbi della spalla, come le sofferenze della cuffia dei rotatori, la sindrome da impingement e la lesione superiore del labbro anteriore e posteriore (SLAP), in cui il tendine subisce alterazioni microscopiche e/o macroscopiche.

Nella maggior parte dei casi, l'esame fisico non è specifico e rende difficile la diagnosi iniziale. Al momento dell'ispezione, si può osservare il segno di Popeye , la limitazione dell'elevazione passiva (bicipite a clessidra, descritta da Boileau ed altri) e il dolore alla palpazione nel solco intertubercolare. Test stimolativi per la sindrome da impingement sono generalmente positivi per i disturbi del CLBB. Anche i test che sono più specifici per la SLAP lesion possono essere positivi, come il test di O'Brien,. Il test di Yergasson è positivo nel caso di instabilità del CLBB nella puleggia intertubercolare.

Come metodo ausiliario per diagnosticare clinicamente le lesioni del CLBB, è possibile effettuare il test anestetico, iniettando 8-10 ml di anestetico locale nello spazio subacromiale, che provoca un sollievo dal dolore nei casi di sindrome da impingement e nel caso di lesioni della cuffia dei rotatori, ma non nei disturbi del CLBB. È anche possibile iniettare direttamente sulla puleggia intertubercolare (preferibilmente con l'aiuto dell'ecografia), nel qual caso il dolore migliorerà.

Test complementari comunemente usati per valutare i disturbi del CLBB sono le radiografie della spalla per incidenza tangenziale ( metodo Fisk), che valuta la presenza di cambiamenti strutturali nella scanalatura intertubercolare; le ecografie, che presentano elevata specificità e sensibilità in caso di lesioni o dislocazioni complete, anche se non affidabili per individuare lesioni o sublussazioni minori; e la risonanza magnetica (MRI), con una sensibilità del 52%, ma la diagnosi può essere sensibilizzata con l'uso del contrasto (artro-MRI) con un aumento della sensibilità al 90%. Il metodo diagnostico considerato gold standard per i disturbi bicipitali è l'artroscopia, che permette una valutazione macroscopica del tendine, la sua stabilità e la presenza di lesioni associate, nonché la valutazione della porzione extra-articolare del CLBB mediante la sua trazione nell'articolazione.

Habermeyer et al. hanno classificato le patologie del CLBB in quattro tipi, in accordo con l'integrità della puleggia bicipitale:
tipo 1, lesioni isolate del legamento gleno-omerale superiore (SGHL);
tipo 2, lesione SGHL e lesione parziale del tendine sovraspinato;
tipo 3, lesione SGHL e sottoscapolare;
tipo 4, lesione di tutte queste strutture.

Walch et al. hanno classificato i disturbi del CLBB secondo la posizione anatomica della lesione. Lafosse et al. hanno classificato le lesioni del CLBB in base ai risultati artroscopici quando si valuta la direzione e l'entità dell'instabilità, l'apparenza macroscopica del tendine e la presenza di lesioni associate alla cuffia dei rotatori.

Il trattamento conservativo è di solito la scelta iniziale per le lesioni isolate e per le rotture acute del CLBB; è costituito da riposo, analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei, iniezione di corticosteroidi, fisioterapia e cambiamenti nelle abitudini quotidiane. Quando il trattamento non riesce o quando vi è un'altra lesione associata nella spalla (lesione della cuffia dei rotatori, lesione del labbro glenoideo o instabilità), è indicato un trattamento chirurgico, che può comprendere il debridement della lesione, l'acromionplastica, la semplice tenotomia o la tenotomia associata alla tenodesi del CLBB.

Attualmente ci sono controversie riguardanti le indicazioni dei trattamenti chirurgici e la decisione della migliore tecnica per ogni caso, a causa della possibilità di deformità estetica, perdita di forza muscolare e dolore residuo.

Questo studio ha lo scopo di identificare le indicazioni per il trattamento chirurgico, la migliore tecnica chirurgica e i vantaggi e gli svantaggi di ogni tecnica, descritta nella letteratura medica ortopedica, nel trattamento delle lesioni del CLBB.

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