Sofferenza del tendine del muscolo sottoscapolare: sono disponibili test diagnostici pertinenti per una sua diagnosi positiva?

INTRODUZIONE

Clinicamente, le degenerazioni del tendine del muscolo sottoscapolare sono suggerite dalla presenza di una maggiore rotazione esterna del braccio, con braccio e gomito attaccato al corpo (RE) rispetto al lato opposto e da una perdita di forza in risposta ad una resistenza esterna. Gerber et al, sono stati i primi a pubblicare e divulgare i test per la valutazione delle sofferenze del muscolo sottoscapolare: il Lift-Off Test (LOT), che è stato descritto nel 1991, e il Belly-Press test (BPT) descritto nel 1996, che evidenziano la difficoltà di alcuni pazienti di eseguire il movimento a causa del dolore o di un limitato range di movimento.
Il Lift-off test viene eseguito ponendo il dorso della mano del braccio incriminato a metà della colonna lombare, posteriormente. Al paziente viene quindi chiesto di eseguire la rotazione interna staccando la mano dalla colonna, mentre l'esaminatore pone una resistenza pressoria sulla mano. Il test è considerato positivo se il paziente non riesce a resistere, alza la mano dalla colonna o se compensa estendendo il gomito e la spalla. Sebbene questo test è molto specifico per gravi lesioni, non è altamente sensibile per sofferenze a spessore parziale. Hertel et al. hanno dimostrato che l'Internal Rotation Lag Sign può aumentare la sensibilità del LOT senza cambiare la sua specificità. L'esaminatore tiene gomito del paziente e la mano del paziente in rotazione interna massima (staccando il lato dorsale della mano il più lontano possibile dalla colonna). Al paziente viene chiesto di rimanere in quella posizione e il test è positivo se il braccio e la mano scendono improvvisamente di oltre 5° (segno positivo). Hertel spiega questa sensibilità dal fatto che l'unità muscolare può essere testata in modo più sensibile quando è contratta quasi al massimo. Questo aiuta a identificare le lesioni meno gravi del tendine del muscolo sottoscapolare che il LOT tende a trascurare.

Il Belly-Press test, descritto da Gerber et al. nel 1996, viene eseguito con il braccio lungo il corpo e leggermente flesso (gomito avanti), il gomito flesso a 90° e il palmo della mano contro lo stomaco. Al paziente viene quindi chiesto di eseguire la rotazione esterna spingendo la mano indietro verso l'addome mentre l'esaminatore spinge nella direzione opposta dal gomito. Il test è considerato positivo se il paziente non può resistere, o se compensa flettendo il polso ed estendendo il braccio. Burkhart et al hanno descritto una variante di questo test: il Napoleon test, in cui il paziente deve mantenere la rotazione interna spingendo il palmo della mano contro l'addome con il polso esteso. Il test è stato considerato positivo se il polso è flesso a 90° e ma intermedia con una flessione tra i 30° e i 60°. Quanto più ampia è la lesione, maggiore è il grado di positività del Napoleon test.

La sensibilità del BPT può anche essere aumentata dal test clinico Belly-off Sign, descritto da Scheibel et al. nel 2005. Il paziente è nella stessa posizione del test principale, quindi l'esaminatore crea una massima rotazione interna spingendo la mano del paziente contro il suo addome. Al paziente viene chiesto di mantenere la posizione e se l'esaminatore identifica una rotazione esterna improvvisa quando toglie la sua mano, il test è positivo. L'autore descrive un tasso di sensibilità e specificità vicino al 100% rendendo questo test promettente per individuare sofferenze del sottoscapolare, anche se dovrebbe essere convalidato dagli altri test.

Più di recente, un nuovo test è stato descritto da Barth et al. nel 2006 chiamato il test di Bear-Hug (BHT). Il BHT avviene chiedendo al paziente di posizionare il palmo della mano sulla spalla controlaterale, con le dita estese (per evitare la presa), il braccio è in flessione anteriore e il gomito si trova a 90°. Al paziente viene chiesto di eseguire la rotazione interna con una resistenza da parte dell'esaminatore che cerca di rimuovere la mano dalla spalla del paziente usando la forza che è perpendicolare all'asse del palmo della mano del paziente. Il test è positivo se il paziente non riesce ad opporsi alla resistenza. Come con ciascuno di questo test, i risultati del BHT sono da fare su entrambi gli arti per definire ogni debolezza. Può anche essere analizzata la presenza di dolore durante il test. Il BHT sembra essere più sensibile del LOT per le piccole lesioni a spessore parziale nella parte superiore (2/3 prossimali) del sottoscapolare.

Il coinvolgimento del muscolo bicipite brachiale è frequentemente associato alle lesioni del tendine del muscolo sottoscapolare a causa della sua stretta relazione anatomica con questo. L'esplorazione clinica del bicipite è spesso eseguita con il Palm-up test (PUT). Questo test può identificare una lesione della porzione del capo lungo del bicipite brachiale (LPB), la presenza di un muscolo raggruppato (segno di Popeye), o la presenza di dolore acuto nel solco bicipitale in caso di danni al LPB. Anche se le lesioni isolate del tendine sottoscapolare sono un'entità specifica della cuffia dei rotatori, una limitata estensione posteriore può includere una componente lesionale del muscolo sovraspinato. Il test di Jobe è il test più comune per esplorare i deficit di forza legati ad una sofferenza del tendine del muscolo sovraspinato. 

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare il valore diagnostico di cinque test clinici: LOT, BPT, BHT, PUT, e Jobe, in una popolazione che presenta sofferenze del muscolo sottoscapolare ben definite.

ABSTRACT
Clinicamente, la sofferenza del tendine del muscolo sottoscapolare è suggerita dalla presenza di un aumento della rotazione esterna passiva rispetto al lato opposto, resistenze a varie manovre di rotazione interna come il Lift off test (LOT), il Belly-Press test (BPT), il Napoleon test e il Bear-Hug test (BHT) e la positività nell'Internal Rotation Lag-Sign e/o nel Belly-Off Sign.

Un associato coinvolgimento del tendine del bicipite è frequente nella sofferenza del tendine del muscolo sottoscapolare, perché partecipa alla formazione della puleggia bicipitale. Si fa quindi diagnosi differenziale con il Palm-Up test (PUT) utilizzato per il bicipite, e il test di Jobe per il muscolo sovraspinato.

In questo studio multicentrico, gli autori dello studio hanno valutato il valore diagnostico positivo dei test clinici sopra elencati (LOT, BPT, BHT, PUT), e il test di Jobe per la sofferenza del sottoscapolare, nonché il loro valore anatomico. I rapporti dei vari parametri studiati sono stati confrontati statisticamente mediante l'analisi della varianza (ANOVA). Questo studio prospettico multicentrico è stato condotto dal gennaio 2009 al febbraio 2010 e comprendeva 208 casi di sofferenza del tendine del sottoscapolare, isolato o associato ad una parziale (Ellman 1, 2 o 3) o a pieno spessore (SFA fase 1) sofferenza del sovraspinoso.

La gravità della sofferenza del sottoscapolare è stata quantificata secondo la classificazione SFA in quattro fasi e secondo il livello di lesione (1/3 inferiore e 2/3 superiori). I tre test LOT, BPT e BHT sono stati correlati alla gravità delle sofferenze osservate. Più risultati dai test si sono avuti, più grave è stato riscontrato essere il danno anatomico. Il LOT è stato il test che non poteva essere eseguito più spesso (18%), ma quando positivo, è stato predittivo di sofferenze molto gravi. Il BHT è stato il più sensibile di tutti i test eseguiti (82%). La frequenza di coinvolgimento del bicipite era correlata alla gravità del danno del sottoscapolare. Non c'era alcuna correlazione significativa tra il coinvolgimento del bicipite e i test per il sottoscapolare, o tra il coinvolgimento del sovraspinato e i test per il sottoscapolare. Non c'era alcuna correlazione tra il Palm Up Test e la sofferenza del sottoscapolare con associato coinvolgimento del sovraspinato; tuttavia è stato significativamente correlato al coinvolgimento del bicipite. Il test di Jobe è stato il più deludente perché era spesso positivo anche per isolate sofferenze del sottoscapolare.

Anche se sono stati eseguiti tutti i test principali (LOT, BPT, BHT), il 24% delle sofferenze del tendine del sottoscapolare sono state diagnosticate solo durante l'intervento chirurgico. Il ruolo dell'Internal Rotation Lag-Sign e del Belly-Off Sign, utile nel migliorare la diagnosi di sofferenza del tendine del sottoscapolare, non è stato studiato in questo lavoro.

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