La lussazione cronica di spalla è relativamente rara, anche se la spalla è l'articolazione che più comunemente va incontro a dislocazione ed è spesso incontrata dagli ortopedici in un contesto di emergenza. La lussazione della spalla è più frequente tra i giovani che sono attivi nello sport e nelle attività di vita quotidiana, ma recenti cambiamenti nello stile di vita e una maggiore longevità hanno visto un aumento significativo delle lesioni articolari dislocate tra la popolazione anziana. A differenza dei pazienti più giovani, la dislocazione in questa popolazione viene spesso riscontrata in lesioni piuttosto lievi, in quanto con l'aumentare dell'età i tessuti molli che circondano l'articolazione diventano fragili e degenerati.
Fare la diagnosi non è troppo complicato quando un paziente si reca con sintomi correlati durante la fase acuta, e l'articolazione si riduce con relativa facilità. Tuttavia, una mancata diagnosi da parte dei medici o la negligenza da parte di un paziente nel cercare un trattamento medico dopo un trauma può portare eccezionalmente alla rara condizione della lussazione cronica di spalla. Anche se questo argomento varia in letteratura, la dislocazione cronica è definita come un caso in cui la diagnosi è stata mancata per diversi giorni o settimane dopo la dislocazione iniziale. Quando si ha a che fare con una lussazione cronica, solitamente è difficile da ridurre in modo convenzionale e spesso richiede una procedura chirurgica per ridurre e stabilizzare l'articolazione. Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento della condizione, generalmente comporta un significativo deterioramento funzionale e strutturale nella spalla del paziente. La lussazione cronica si riscontra soprattutto in pazienti anziani e disabili mentali oppure in giovani quando si è di fronte a traumi multipli. In molti cercano assistenza medica a distanza di tempo a causa del dolore, deformità estetica e disabilità funzionale dell'articolazione. Per questi pazienti, il dolore non accenna a diminuire nel corso del tempo, e il disagio non è diminuito dalla fisioterapia. Tuttavia, anche se è raro tra le lussazioni croniche, ci sono stati alcuni casi in cui questa condizione sofferente non incitava la persona a recarsi dal medico, con un ulteriore rinvio per stabilire la diagnosi. Nel caso descritto in questo documento, la lussazione della spalla cronica è stata trovata in un paziente dopo 1 anno, con l'individuo interessato avente scarso dolore. Questo paziente non aveva ricevuto cure mediche a causa di un miglioramento dei sintomi e della funzionalità poco dopo un infortunio. In questo documento si discute su un rarissimo caso di lussazione asintomatica cronica anteriore di spalla non ridotta, trovata in un paziente anziano, con una revisione della letteratura in materia.
Discussione
Gestire la lussazione della spalla è impegnativo quando la diagnosi viene saltata o trascurata e se l'articolazione dislocata non si riduce subito dopo l'infortunio, la possibilità di riposizionamento dell'articolazione attraverso una riduzione per manu medica diminuisce sensibilmente nel corso del tempo, mentre le complicanze associate alla riduzione chiusa sostanzialmente aumentano a causa dei tessuti molli che diventano fibrotici. La lussazione cronica della spalla si verifica frequentemente nei pazienti anziani, specialmente in quelli con demenza, e si è trovato in uno studio che la maggior parte dei pazienti con lussazioni della spalla croniche appartenevano a gruppi di età tra il sesto e il nono decennio. Anche se ci sono stati diversi casi di lussazione cronica di spalla in pazienti giovani, questi sono molto rari se non sono ricoverati in ospedale per traumi multipli e in uno stato mentale in coma in cui la valutazione iniziale è sia molto limitata che ritardata. Anche nei pazienti giovani affetti da alcolismo o epilessia ci sono maggiori probabilità di arrivare ad una clinica con la situazione di lussazione cronica. Inoltre, una volta che il dolore iniziale e il gonfiore regrediscono senza significativa disfunzione dell'articolazione, i pazienti scelgono di non cercare la consultazione medica, e anche se un paziente decide di visitare una clinica mesi dopo la lesione, la possibilità di fare la diagnosi viene ulteriormente ridotta poiché questi sintomi e segni diventano meno evidenti rispetto al periodo immediatamente dopo la lesione. In un primo momento questi pazienti di solito hanno un dolore e una disfunzione insignificanti, e questi diventano inosservati da diversi mesi fino ad alcuni anni, quando un ulteriore deterioramento della funzionalità e dei sintomi del paziente li attivano al fine di cercare una valutazione medica e la gestione di questa condizione.
Esaminando la letteratura disponibile, si è constatato che molte terminologie e durate sono usate per descrivere la lussazione cronica di spalla. Sebbene la maggior parte degli autori definisce la diagnosi di lussazione di spalla cronica come una spalla dislocata da più di 3 settimane, altri autori hanno affermato che nelle prime 24 ore già si può parlare di questa situazione, in acuto, fino ad 1 mese per parlare di cronico. Inoltre, ci sono varie nomenclature utilizzate per descrivere questa condizione, e queste includono cronica, non riconosciuta, vecchie dislocazioni non ridotte, cronici non ridotti, e antichi. Anche se sono diversi e possono provocare una certa confusione tra gli ortopedici, questi termini non sono troppo dissimili uno dall'altro. Tuttavia, bisogna fare attenzione a non confondere l'irriducibilità con la cronicità.Per chiarire le varie descrizioni del problema, uno studio ha proposto una semplice classificazione. E' suggerito che le dislocazioni di più di 1 settimana dovrebbero essere definite come croniche, e che questi casi dovrebbero essere ulteriormente suddivisa in tre gruppi: iniziale, in ritardo, e antica. La dislocazione cronica iniziale si riferisce a dislocazioni che si trovano tra 1 e 3 settimane dopo la lesione. Eventuali dislocazioni rinvenute tra 3 e 12 settimane sono definite come ritardi cronico, e lussazione cronica antica comprende tutte le dislocazioni più vecchie di 12 settimane.
Visto che c'è conflitto sulla definizione delle lussazioni croniche di spalla, la strategia su come gestire il problema è anch'esso controverso e rimane una sfida. Attualmente, non c'è un protocollo di trattamento stabilito e le modalità di gestione eseguite dagli autori in precedenti studi sono sperimentali o basate per lo più su esperienze, piuttosto che sulla base di prove. Ci sono pubblicazioni sporadiche che spiegano vari metodi per il trattamento della dislocazione cronica. Questi metodi includono diversi trattamenti, manipolazioni, riduzioni a cielo aperto con o senza fissazione e la resezione artroplastica, e le recenti riduzioni artroscopiche con la riparazione delle lesioni del labbro e della cuffia dei rotatori, fino ad arrivare alla sostituzione articolare. Anche se la riduzione è relativamente facile nella maggior parte dei casi di lussazione acuta di spalla, diventerà quasi impossibile nei casi cronici ridurre un'articolazione che è stata dislocata per più di 2 settimane. Uno studio ha suggerito che il tentativo di ridurre l'articolazione deve essere eliminato se la dislocazione è presente per più di 6 settimane. Le ragioni della limitata possibilità di questa riduzione sono giustificate dall'interposizione dei tessuti molli e fibrosi, ostacoli ossei, o una combinazione di entrambi . Oltre al suo tasso di fallimento, la riduzione deve essere eseguita in un modo delicato in quanto una manovra eccessivamente forte può portare a complicazioni quali fratture e lesioni da trazione delle strutture neurovascolari attorno all'articolazione.
Se il tentativo di riduzione attraverso una manipolazione fallisce o non è considerata una valida opzione, la riduzione aperta è il passo successivo. Poiché in una spalla dislocata per lungo tempo è presente un'estesa fibrosi, è necessario effettuare un rilascio meticoloso della capsula e dei tessuti molli periarticolari; altrimenti un'anormale tensione dei tessuti molli può avere un effetto negativo nel mantenere la stabilità dell'articolazione. Inoltre, la superficie glenoidea stessa viene danneggiata con tessuto cicatriziale e corpi liberi e questi devono essere eliminati prima della riduzione.
Negli ultimi anni, i progressi nelle tecniche e le attrezzature chirurgiche hanno portato alla minore invasività, più opzioni e migliori risultati nel trattamento delle lussazioni croniche di spalla. Esaminando gli articoli relativi a disposizione, si è constatato che gli ultimi articoli migrano più verso la gestione in artroscopia per le lussazioni croniche alla spalla e nelle dislocazioni dove un prolungato periodo di tempo ha portato ad un significativo deterioramento strutturale. La lussazione della spalla è spesso associata a lesioni della cuffia dei rotatori, a lesioni Hill-Sachs o Bankart, all'avulsione del labbro o sofferenza del margine supero-anteriore del labbro. Il vantaggio della gestione artroscopica è quello di permettere l'accesso diretto all'ispezione di questi problemi intra-articolari all'interno dell'articolazione. Inoltre, la riparazione delle strutture labbro-legamentose tramite artroscopia può dare una stabilità iniziale necessaria per prevenire la sublussazione postoperatoria o una ridislocazione e quindi ha il potenziale beneficio di un risultato migliore dal punto di vista funzionale, consentendo la possibilità di una precoce riabilitazione post-operatoria.
Al contrario, l'artroplastica è raccomandata nei pazienti con grave deterioramento strutturale di ossa e cartilagine. Prima della progressione nelle tecniche di protesi di spalla e negli impianti, la resezione artroplastica e l'artrodesi erano stati i metodi di trattamento alternativi per i pazienti con difetti estremi, eliminando il dolore, ma perdendo completamente la funzione dell'articolazione dopo queste procedure. Così, sostituendo l'articolazione, un paziente ha la possibilità di recuperare qualche funzione dell'articolazione colpita.
La migliore opzione di trattamento per una lussazione cronica di spalla è quella di impedire alla dislocazione acuta di progredire nella condizione cronica facendo una diagnosi rapida e precisa. E' indispensabile prestare maggiore attenzione ai pazienti che sono a rischio di una non corretta diagnosi, e dovrebbe essere eseguito un'esame approfondito quando il sospetto è alto. Sono essenziali per confermare la diagnosi gli strumenti diagnostici appropriati per l'osservazione della vista laterale ascellare oltre alla semplice e standard serie radiografica e se necessario la TC può essere considerata per aiutare una valutazione più accurata della lussazione cronica. Una volta che la lussazione cronica della spalla viene diagnosticata, può essere tentata una riduzione chiusa della dislocazione. Sebbene in questi casi la riduzione della dislocazione è notevolmente difficile e infruttuosa nella maggior parte dei casi, è comunque raccomandato che la riduzione sia eseguita poiché può ancora avere qualche effetto positivo sulla funzione. Quando non riesce, si raccomanda la chirurgia a cielo aperto, ma, al momento di scegliere un mezzo operativo, deve essere presa in considerazione la presenza di comorbidità e le aspettative del paziente. Per questi pazienti , il trattamento eccessivo e inutile, se si tratta di una tecnica a cielo chiuso o aperto, può causare danni che superano i benefici.
Abstract
La dislocazione di spalla è spesso incontrata dagli ortopedici, e la manipolazione di riduzione è spesso sufficiente per trattare la lesione acuta. Anche se la maggior parte delle dislocazioni sono diagnosticate e gestite prontamente, ci sono casi rari che in cui si perdono o vengono trascurate, che portano ad uno stato di lussazione cronica dell'articolazione. Sono solitamente irriducibili e causano notevole dolore e disabilità funzionale nei pazienti, comportando la necessità di trovare un metodo chirurgico per invertire il peggioramento delle condizioni causate dall'articolazione dislocata. Tuttavia, ci sono casi di ancora maggiore rarità in cui le dislocazioni croniche di spalla sono asintomatiche, con una minima degenerazione funzionale o strutturale del complesso articolare. Questi pazienti sono di solito non trattati, e la maggior parte di loro mostrano una buona tolleranza alla loro condizione senza sviluppare sintomi invalidanti o una significativa perdita funzionale nel tempo. Lo studio in questione presenta il caso di uno di questi pazienti che ha avuto una lussazione cronica di spalla per più di 2 anni senza ricevere un trattamento.
English Abstract
La dislocazione di spalla è spesso incontrata dagli ortopedici, e la manipolazione di riduzione è spesso sufficiente per trattare la lesione acuta. Anche se la maggior parte delle dislocazioni sono diagnosticate e gestite prontamente, ci sono casi rari che in cui si perdono o vengono trascurate, che portano ad uno stato di lussazione cronica dell'articolazione. Sono solitamente irriducibili e causano notevole dolore e disabilità funzionale nei pazienti, comportando la necessità di trovare un metodo chirurgico per invertire il peggioramento delle condizioni causate dall'articolazione dislocata. Tuttavia, ci sono casi di ancora maggiore rarità in cui le dislocazioni croniche di spalla sono asintomatiche, con una minima degenerazione funzionale o strutturale del complesso articolare. Questi pazienti sono di solito non trattati, e la maggior parte di loro mostrano una buona tolleranza alla loro condizione senza sviluppare sintomi invalidanti o una significativa perdita funzionale nel tempo. Lo studio in questione presenta il caso di uno di questi pazienti che ha avuto una lussazione cronica di spalla per più di 2 anni senza ricevere un trattamento.
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