Accuratezza diagnostica dei test e dell'imaging per l'identificazione del dolore subacromiale.

INTRODUZIONE

Il dolore alla spalla è un disturbo comune con conseguente dolore significativo e disabilità, perdita di produttività e sostanziali costi di assistenza sanitaria. La prevalenza una tantum del dolore alla spalla nella popolazione generale è segnalato dal 10% al 67%, e fino al 6% della popolazione consulta il proprio medico di medicina generale ogni anno con un episodio di dolore alla spalla.

I disturbi dello spazio subacromiale sono i più comuni disturbi e rappresentano fino al 85% delle condizioni della spalla diagnosticate nelle cure primarie. Il dolore nella regione subacromiale può essere causato da una serie di condizioni patologiche tra cui la borsite subacromiale, la tendinosi della cuffia dei rotatori, tendinosi calcifiche e le varie sofferenze della cuffia dei rotatori. Vi è un crescente corpo di prove per la gestione specifica di queste condizioni subacromiali tra cui le iniezioni di corticosteroidi per alleviare il dolore, la fisioterapia e il potenziamento specifico quando si tratta di una patologia non calcifica dei tendini e per le piccole lacerazioni della cuffia dei rotatori, e la chirurgia per le grandi lesioni della cuffia dei rotatori o per la mancata risposta alle misure non chirurgiche. La correttezza degli interventi di gestione dipende dalla diagnosi accurata della condizione in prima istanza.


Nella pratica clinica, l'esame del dolore alla spalla dolorosa è tipicamente finalizzato ad individuare una specifica diagnosi patoanatomica al fine di selezionare degli interventi di trattamento adeguati. Questo approccio diagnostico si basa sulla disponibilità di test clinici con alti livelli di accuratezza per le specifiche patologie della spalla. Molti test comunemente utilizzati nella pratica clinica sono segnalati per essere diagnostici di patologie specifiche, tra cui le varie fasi della patologia dell'impingement (borsite, sofferenza parziale o a tutto spessore di uno dei tendini della cuffia dei rotatori), per le grandi rotture della cuffia dei rotatori, per le sofferenze superiori e posteriori del labbro glenoideo e per la patologia dell'articolazione acromion-clavicolare. Tuttavia, è stato ripetutamente dimostrato che i test clinici comunemente utilizzati mancano di precisione per specifiche lesioni patoanatomiche della spalla rispetto alla diagnostica per immagini o agli standard di riferimento chirurgici. Precedenti studi sull'accuratezza diagnostica hanno dimostrato che all'esame fisico, i test non hanno la precisione di e non sono in grado di distinguere tra le strutture specifiche anatomiche della spalla, o tra specifiche patologie della cuffia dei rotatori (tendinosi contro una lesione) e della gleno-omerale (patologia capsulare contro la patologia del labbro). Una possibile spiegazione per la scarsa precisione dei test clinici si trova nel complesso rapporto anatomico e funzionale tra le strutture intra ed extra-articolari della spalla, che rende difficile isolare strutture specifiche durante i test clinici con conseguenti presentazioni cliniche simili anche di fronte a diverse patologie della spalla.

L'uso crescente della diagnostica per immagini come i raggi X e l'ecografia per le patologie di spalla in ambito sanitario primario può essere correlata a bassi livelli di fiducia del medico a fare una diagnosi clinica accurata. Mentre le indagini di imaging possono fornire la prova dei cambiamenti del tessuto patologico, l'alta prevalenza di una patologia asintomatica identificata sulle immagini, complica l'interpretazione dei risultati dell'imaging rispetto alla rilevanza sintomatica. La maggior parte degli studi precedenti sull'accuratezza della diagnostica per immagini o sulla visualizzazione chirurgica della patologia della spalla ha dimostrato che molto spesso la patologia era visualizzata come la fonte del dolore. La patologia di una delle strutture di una spalla asintomatica è comune, e l'accuratezza del test, in particolare i valori di specificità, si confondono in questo disegno. Questo può fornire un'altra spiegazione per la scarsa accuratezza riportata dai test clinici negli studi precedenti che hanno utilizzato l'imaging o la visualizzazione chirurgica della patologia della spalla come il test standard di riferimento.

E' chiaro che il perseguimento di una accurata diagnosi patoanatomica del dolore alla spalla utilizzando solamente i test clinici non è possibile nell'ambiente delle cure primarie. Anche quando le indagini di imaging radiologiche sono disponibili, l'alta prevalenza di una patologia asintomatica sull'imaging complica l'interpretazione delle immagini rispetto ai sintomi. I problemi connessi con l'approccio patoanatomico per la diagnosi clinica del dolore alla spalla nelle cure primarie può portare il praticante ad una diagnosi inesatta e/o ad un trattamento inappropriato che può influenzare negativamente l'esito del paziente e il risultato con un uso improprio delle risorse sanitarie.

Invece di tentare di individuare le patologie specifiche che utilizzano i test clinici, la capacità di differenziare prima la fonte dei sintomi dei pazienti come derivante dalla regione subacromiale, dall'articolazione gleno-omerale o dall'articolazione acromion-claveare può essere uno sforzo clinico più realistico nel contesto delle cure primarie . Ciò fornirebbe una solida base da cui partire per prendere decisioni cliniche per quanto riguarda le indagini e la gestione successiva. Dopo aver individuato la fonte primaria del dolore subacromiale, ulteriori indagini di imaging potrebbero quindi essere selettivamente e opportunamente applicate per differenziare ulteriormente una specifica patologia subacromiale in cui questa può alterare le decisioni di gestione terapeutica.

L'iniezione di anestetico locale è lo standard di riferimento accettato per l'identificazione della fonte del tessuto che produce un dolore muscolo-scheletrico, con una marcata riduzione, o completa abolizione del dolore post-iniezione. Neer ha descritto il "test di iniezione subacromiale" per il dolore da conflitto subacromiale, con l'iniezione di anestetico locale nello spazio subacromiale per differenziare il dolore subacromiale da altre fonti di dolore alla spalla e le iniezioni subacromiali da allora sono diventate uno strumento di diagnostica ampiamente utilizzato per le condizioni di spalla dolorosa. Mentre le iniezioni diagnostiche nello spazio subacromiale forniscono un metodo accurato per confermare la regione subacromiale come fonte dei sintomi, non è clinicamente fattibile eseguire queste procedure invasive in tutti i pazienti. Le iniezioni cadono anche al di fuori del campo di applicazione pratica per molti operatori sanitari primari che precludono il loro uso diffuso.

OBIETTIVO

Lo scopo di questo studio è stato quello di identificare i test clinici, gli esami diagnostici e la combinazione dei due, con i più alti livelli di accuratezza diagnostica per identificare il dolore subacromiale (SAP) definito da una risposta positiva a una iniezione diagnostica di anestetico locale nello spazio subacromiale.

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