INTRODUZIONE
Un uomo di 48 anni si presenta dall'ortopedico per un controllo al ginocchio destro, con un dolore che lo sta disturbando negli ultimi 12 mesi. Nega qualsiasi trauma o incidente. All'esame fisico, non ha crepitii, ma ha una sofferenza della linea articolare mediana del suo ginocchio destro. L'immagine alla risonanza magnetica (MRI) mostra una parziale lacuna meniscale mediale. Gli verrà consigliato di iniziare un ciclo di fisioterapia o verrà indirizzato in ortopedia per l'artroscopia e la riparazione?La cartilagine meniscale nell'articolazione del ginocchio che fornisce sostegno, stabilità e lubrificazione a tutta l'articolazione durante l'attività, si può degenerare durante un evento traumatico o a causa di microtraumatismi nel corso del tempo. Le lacune meniscali traumatiche si verificano tipicamente in adulti e adolescenti più giovani (<30 anni) durante gli sport, come il basket e il calcio, mentre le lacune meniscali degenerative sono generalmente presenti nei pazienti dai 40 ai 60 anni. L'incidenza annuale di tutte le lacune meniscali è di 79 per 100.000. Mentre alcuni medici possono diagnosticare lesioni meniscali traumatiche basate sulla storia e sull'esame fisico, le lesioni meniscali degenerative sono in genere più impegnative, e in genere hanno bisogno di una risonanza magnetica per la conferma.
Le sofferenze meniscali possono essere trattate in modo conservativo, con fisioterapia ed esercizio fisico o con interventi chirurgici. Purtroppo, non esistono linee guida ortopediche nazionali per aiutare nella cura diretta. In uno studio osservazionale che aveva come protagonista l'intervento chirurgico come trattamento per le sofferenze meniscali traumatiche e degenerative, 95 su 117 pazienti (81,2%) sono stati generalmente soddisfatti di questo trattamento a 4 anni di follow-up.
Due revisioni sistematiche che mettevano a confronto la chirurgia contro la gestione conservativa non hanno trovato alcun ulteriore vantaggio dell'intervento chirurgico per le sofferenze meniscali in una varietà di pazienti con o senza osteoartrosi.
Le raccomandazioni sulle pratiche cliniche elaborate da una revisione sistematica e ampia della letteratura suggeriscono che la decisione per l'intervento chirurgico sia basata su fattori specifici del paziente come i sintomi, l'età, il meccanismo lesionale, l'estensione del danno e le esigenze occupazionali e sociali.
L'attuale studio ha confrontato la fisioterapia con la meniscectomia parziale artroscopica in pazienti di età compresa tra i 35 e i 60 anni, presentando ai dipartimenti ortopedici di 2 ospedali in Norvegia dei pazienti con dolore al ginocchio unilaterale per più di 2 mesi e una sofferenza meniscale confermata da MRI. I pazienti sono stati inclusi solo se avessero prove radiografiche di osteoartrosi minima (grado di classificazione Kellgren-Lawrence ≤2). I criteri di esclusione sono stati traumi acuti, ginocchio bloccato, lesioni del legamento e chirurgia del ginocchio nello stesso ginocchio nei due anni precedenti.
I risultati primari sono stati la variazione della funzionalità del ginocchio riportata dal paziente, determinata dalla lesione totale del ginocchio e dal punteggio di outcome dell'osteoartrosi (KOOS 4 ) dopo 2 anni e dalla forza muscolare della coscia a 3 mesi misurata dai fisioterapisti. Il KOOS 4 è costituito da 4 delle 5 sottoclassi KOOS: dolore, altri sintomi (gonfiore, rumore dell'articolazione, capacità di estendere e flettere), funzione sportiva / ricreativa e qualità della vita legata al ginocchio (QOL) . Questo studio ha utilizzato il punteggio medio di ogni sottoscala.
I risultati secondari sono stati i 5 sottovalori individuali KOOS (le 4 attività precedentemente citate di vita quotidiana [ADL]), nonché la resistenza muscolare della coscia e i risultati di test sugli arti inferiori.
Metodi
Il personale di prova è stato tenuto all'oscuro sull'appartenenza al gruppo conservativo o chirurgico: i partecipanti hanno indossato pantaloni o manicotti in neoprene per coprire le cicatrici chirurgiche. Un totale di 140 pazienti è stato randomizzato a 12 settimane (24-36 sessioni) di esercizio fisico da solo o una meniscectomia parziale artroscopica standardizzata con incoraggiamento scritto e orale durante lo scarico per eseguire esercizi semplici a casa da 2 a 4 volte al giorno (per recuperare la gamma di movimento e ridurre il gonfiore).
Risultati
Risultati
Il miglioramento medio complessivo del punteggio KOOS 4 rispetto alla linea di base a 2 anni era simile tra il gruppo conservativo e il gruppo che aveva subito la meniscectomia (25,3 punti vs. 24,4 punti rispettivamente, differenza media [MD], 0,9, intervallo di confidenza 95% [CI], -4,3 a 6.1; P = .72). Inoltre, la forza muscolare a 3 e 12 mesi ha mostrato significativi miglioramenti oggettivi favorendo la terapia dell'esercizio.
DISCUSSIONE
Questa è la prima prova che vengono confrontate direttamente la fisioterapia all'intervento in pazienti con sofferenze meniscali. È interessante notare che l'esercizio fisico è stato efficace dopo un periodo di follow-up di 2 anni ed è stato superiore a breve termine per la forza muscolare della coscia. I risultati di questo studio si basano su quelli dello studio più piccolo condotto in Finlandia menzionato in precedenza. In questo studio, entrambi i gruppi hanno ricevuto istruzioni per lo stesso piano di esercizio graduato. I ricercatori hanno scoperto che la fisioterapia è stata paragonabile alla chirurgia per le lacune meniscali nei pazienti senza osteoartrite.
Pertanto, l'istruzione circa i rischi della chirurgia e la potenziale mancanza di beneficio è importante.
Il costo della fisioterapia può essere una barriera per alcuni pazienti che hanno un'adeguata copertura assicurativa per la chirurgia, ma la copertura inadeguata per la fisioterapia. Inoltre, l'esercizio fisico richiede quantità significative e continue di tempo e di sforzo, che può essere un deterrente per i pazienti con stili di vita occupati. I pazienti e i medici possono vedere l'intervento chirurgico come una soluzione "più facile".
DISCUSSIONE
Questa è la prima prova che vengono confrontate direttamente la fisioterapia all'intervento in pazienti con sofferenze meniscali. È interessante notare che l'esercizio fisico è stato efficace dopo un periodo di follow-up di 2 anni ed è stato superiore a breve termine per la forza muscolare della coscia. I risultati di questo studio si basano su quelli dello studio più piccolo condotto in Finlandia menzionato in precedenza. In questo studio, entrambi i gruppi hanno ricevuto istruzioni per lo stesso piano di esercizio graduato. I ricercatori hanno scoperto che la fisioterapia è stata paragonabile alla chirurgia per le lacune meniscali nei pazienti senza osteoartrite.
Pertanto, l'istruzione circa i rischi della chirurgia e la potenziale mancanza di beneficio è importante.
Il costo della fisioterapia può essere una barriera per alcuni pazienti che hanno un'adeguata copertura assicurativa per la chirurgia, ma la copertura inadeguata per la fisioterapia. Inoltre, l'esercizio fisico richiede quantità significative e continue di tempo e di sforzo, che può essere un deterrente per i pazienti con stili di vita occupati. I pazienti e i medici possono vedere l'intervento chirurgico come una soluzione "più facile".
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