Tra ciascun corpo vertebrale della colonna sono presenti delle strutture a base fibro-cartilaginea che forniscono supporto, flessibilità e ridotto carico note come dischi intervertebrali. Questi sono principalmente composti da due componenti: un nucleo polposo, all'interno del disco e una struttura fissa circoscritta conosciuta come l'anello fibroso. Una rottura dell'architettura normale di questi anelli fibrosi può portare ad una erniazione del disco o ad una sporgenza del nucleo polposo, che eventualmente applica una pressione al midollo spinale o alla radice del nervo e provoca dolore irradiante e punti specifici di debolezza. Poco più del 90% delle ernie del disco si verifica nello spazio vertebrale tra L4-L5 o nello spazio tra L5-S1, che inciderà sulla radice nervosa L4, L5 o S1. Questa compressione produce una radicolopatia irradiata alla gamba e al piede.
Se la lesione del disco avanza fino al punto di compromissione neurologica o di limitare le attività di vita quotidiana, allora può essere necessario un intervento chirurgico per decomprimere e stabilizzare i segmenti affetti. In assenza di deficit motori, un trattamento farmacologico antidolorifico, la modifica dell'attività e iniezioni dovrebbero essere provati per diversi mesi. Si può pensare alla chirurgia laddove ha fallito il trattamento conservativo, prevedendo risultati favorevoli.
EZIOLOGIA
La degenerazione del disco è direttamente correlata all'età; il rischio di degenerazione aumenta con l'età. È interessante notare che, mentre si pensa che gli uomini probabilmente avranno questa degenerazione quasi dieci anni prima delle donne, le donne con degenerazione del disco sono probabilmente più suscettibili agli effetti (ad esempio disallineamento, instabilità).
Dal 1992, le opinioni tradizionali per i principali fattori di rischio che causano la degenerazione del disco sono il fumo, la vibrazione veicolare e l'occupazione svolta. Una più recente ricerca evidenzia che anche le componenti genetiche sono associate alla malattia del disco e la letteratura corrente ha spostato l'attenzione dai fattori esterni a quelli intrinseci come i più influenti. Ora si crede che i fattori genetici sono probabilmente il fattore predittivo più importante della degenerazione del disco con i fattori esterni precedentemente concordati che contribuiscono in misura minore. Anche gli effetti del fumo sono stati messi in discussione con ricerche più recenti, trovando deboli correlazioni con l'uso della sigarette e la malattia di disco. Allo stesso modo, mentre gli aspetti occupazionali (ad esempio, il sollevamento di pesi, le piegature forzate) possono avere alcuni contributi alla degenerazione lombare, ora si pensa che fattori socioeconomici probabilmente confondono questi studi e l'esposizione professionale è al massimo un minor contribuente alla malattia del disco.
EPIDEMIOLOGIA
La maggior parte delle degenerazioni del disco intervertebrale sono asintomatiche, rendendo difficile una reale comprensione della prevalenza. Inoltre, a causa della mancanza di uniformità nelle definizioni di degenerazioni dei dischi e delle ernie del disco, la prevalenza effettiva della malattia è difficile da esaminare se non attraverso più studi. In una meta-analisi di 20 studi di valutazione della MRI di individui asintotici, le anomalie del disco riportate a qualsiasi livello sono state: dal 20% all'83% per la riduzione dell'intensità del segnale, dal 10% all'81% per i nuclei del disco, dal 3 al 63% (rispetto allo 0% al 24% per l'estrusione del disco), dal 3% al 56% per il restringimento del disco e dal 6 al 56% con le sofferenze dell'anello fibroso. Questo studio sostiene che la mera ricerca accidentale delle problematiche del disco è comune e non dovrebbe richiedere una valutazione specialistica in caso di assenza del dolore o di limitazioni.
FISIOPATOLOGIA
Si ritiene che l'irradiazione del dolore alla schiena associata alla malattia del disco sia dovuta alla compressione delle radici nervose del canale spinale, dovuta ad un rigonfiamento del disco o all'espansione dei tessuti degenerati (es. legamento giallo, fascia). In uno studio del 2010 di Suri et al. il 62% di 154 pazienti che presentavano un erniazione del disco lombare hanno riferito sintomi spontanei (senza esordio specifico) rispetto al solo 26% che ha segnalato i sintomi dopo una specifica attività domestica o un'attività apparentemente comune di non sollevamento. Contrariamente alla credenza popolare, meno dell'8% ha riportato una sciatica acuta dopo un grave sollevamento o un trauma fisico.
ISTOPATOLOGIA
I molti vasi sanguigni che circondano il midollo spinale e le radici nervose sono fondamentali per fornire nutrizione, ossigeno e chemomodulatori. La compressione di queste strutture limita la capacità di questi vasi di consegnare sostanze nutritive vitali, con conseguente effetto ischemico della struttura. La successiva infiammazione per via della compressione intervertebrale del disco produce un dolore (ischemico) lungo il percorso di questa radice nervosa. Questa compressione nervosa del disco provoca un aumento delle citochine, del TNF-alfa e della presenza di macrofagi. È interessante notare che l'entità dei cambiamenti istologici all'interno del disco intervertebrale ha una correlazione positiva con l'indice di massa corporea, indicando che quelli con obesità possono essere più inclini alla degenerazione.
STORIA E TEST
La storia del paziente dovrebbe concentrarsi sulla linea temporale del dolore, l'irradiazione del dolore e l'incitamento degli eventi. Va notato attentamente l'attenzione su precedenti episodi traumatici. Classicamente, i pazienti si lamentano di un dolore che irradia verso il basso sia sulle natiche che sugli arti inferiori. È utile determinare se il dolore è localizzato alla parte bassa della schiena o se vi è irradiazione nelle gambe. Una presentazione di dolore irradiatorio è correlata alla stenosi del canale. Il dolore irradiatorio come problema principale ha un risultato chirurgico molto più favorevole rispetto ad una presentazione di dolore alla parte bassa della schiena, non specifico, che probabilmente è legato alla fatica e alla debolezza del muscolo. Una componente meccanica del dolore alla schiena (cioè il dolore solo con alcuni movimenti) può indicare instabilità o una frattura degenerativa. È importante anche valutare gli arti inferiori per ispezionare la circolazione, in quanto la claudicazione vascolare può riflettere o imitare i problemi neurogenici.
Una valutazione del cammino del paziente è fondamentale per valutare meglio l'impatto quotidiano causato dal dolore e dal deficit. E' un ordine valutare il paziente in alcune attività come alzarsi dalla sedia, camminare sui talloni e sulle punte dei piedi e poi farlo sedere sul lettino per effettuare alcuni test di resistenza ed esaminare i riflessi. Tutti gli esami fisici includeranno la valutazione della funzione neurologica delle braccia, delle gambe, della vescica e dell'intestino. Le chiavi di un esame approfondito sono l'organizzazione e la pazienza. Non si dovrebbe solo valutare la forza, ma anche le sensazioni provate e i riflessi. È anche importante controllare la pelle lungo la schiena e documentare la presenza di dolorabilità alla compressione o ad eventuali precedenti cicatrici chirurgiche.
Il test della gamba diritta è costituito da un paziente supino avente la sua gamba completamente estesa passivamente da 0 a circa 80 gradi. L'inizio del dolore alla schiena che si irradia in entrambi i lati supporta una diagnosi di un canale stenotico. Un'ernia che comprime la radice del nervo L5 presenterà una debolezza alla dorsiflessione della caviglia. Questo deficit può anche diminuire il riflesso del tendine calcaneare. Una radicolopatia di L4 può presentarsi con debolezza ai quadricipiti e un riflesso tendineo patellare diminuito.
La documentazione è fondamentale, poiché questi risultati iniziali verranno utilizzati come base per tutte le valutazioni future.
VALUTAZIONE
La valutazione dei pazienti con dolore alla schiena comprende tipicamente radiografie anteriori-posteriori (AP) e laterali dell'area interessata. Alcuni medici otterranno radiografie dell'intera colonna vertebrale. Una MRI non dovrebbe essere ordinata in occasione della presentazione iniziale di sospette ernie del disco nei pazienti che non dispongono di "bandiere rosse", poiché questi pazienti inizialmente sperimentano un corso di 6 settimane di fisioterapia e migliorano di frequente. Una risonanza magnetica è probabilmente un inutile onere finanziario nella presentazione iniziale. Se al follow-up la sintomatologia è ancora presente, allora una RM può essere ottenuta in quel momento. Il focus dovrebbe essere indirizzato alle immagini sagittali ponderate T2 e alle immagini assiali, in quanto illustreranno qualsiasi compressione degli elementi neurologici. Nel corso del tempo, sia le ernie del disco sintomatiche che quelle asintomatiche diminuiranno di dimensioni in MRI. La scoperta delle malattie del disco (degenerazione o erniazione) su MRI non è correlata alla probabilità di dolore cronico o alla futura necessità di intervento chirurgico.
TRATTAMENTO E GESTIONE
Nell'impostazione di "bandiere rosse", dovrebbe essere esplorata una diagnosi aggressiva e probabilmente un'opzione chirurgica. Esempi di queste bandiere rosse includono:
- sindrome della Cauda equina (problemi che interessano l'intestino o la vescica, difficoltà a iniziare la minzione)
- infezione (sospetto alto nel consumatore di droga, storia di febbre, brividi notturni)
- tumore sospetto (storia nota del cancro, nuova perdita di peso all'insorgenza)
- trauma (caduta, scontro, collisione)
Fortunatamente, la maggior parte dei pazienti migliorerà senza trattamento chirurgico. Occorre tentare un programma di almeno 6 settimane di fisioterapia con un'enfasi sul rafforzamento e l'allungamento del nucleo. L'intervento non chirurgico include la modifica dell'attività che può esacerbare il dolore, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le iniezioni epidurali. Le iniezioni epidurali possono fornire un moderato rilascio a breve termine del dolore dovuto alle ernie del disco; ma la letteratura relativa all'utilità delle iniezioni per il dolore cronico non irradiatorio della schiena è meno sicura. Certamente, la letteratura non promuove le iniezioni come opzione di trattamento non chirurgico.
Purtroppo, molti pazienti non rispondono al trattamento conservativo. Con un periodo di trattamento conservativo fallito il paziente ha tre opzioni:
(1) dolore continuo,
(2) completa evasione dalle attività che provocano dolore,
(3) intervento chirurgico.
Ancora una volta, le opzioni chirurgiche per le ernie del disco, così come la stenosi spinale degenerativa, dovrebbero essere riservate a coloro che hanno deficit neurologici, spondilo-listesi degenerative o dolore che limita le funzioni quotidiane.
Una delle guide più citate sui risultati della gestione chirurgica e conservativa per le ernie del disco lombare deriva dal Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Nella loro relazione, i pazienti che hanno scelto l'intervento chirurgico hanno risultati migliori a 3 mesi, 1 anno e 4 anni rispetto ai pazienti che non hanno optato per l'intervento chirurgico. La letteratura relativa alla procedura chirurgica ottimale, all'approccio e ai ruoli per la decompressione / strumentazione continua ad espandersi. La letteratura mostra che una chirurgia aperta tradizionale rispetto a una microdiscectomia sono ampiamente simili nei risultati e nell'efficacia, per quanto riguarda la quantità di disco rimosso durante una discectomia, mentre una discectomia "limitata" fornisce un miglioramento del dolore e la soddisfazione del paziente rispetto ad una discectomia subtotale, ma si ha un rischio maggiore di recidiva. I risultati dei pazienti e la soddisfazione sono simili nelle microdiscectomie di revisione rispetto alla loro discectomia iniziale. L'operazione, a volte, richiede un ricovero durante la notte; ma spesso questi interventi sono stati progettati per essere procedure ambulatoriali.
È importante che il paziente capisca che, mentre l'intervento chirurgico ha risultati favorevoli per alleviare i dolori radicolari, i risultati sono meno prevedibili per il dolore alla parte bassa della schiena non irradiato.
ALTRI PROBLEMI
Le opzioni di trattamento storiche per le ernie del disco includono le iniezioni intradermiche (chemonucleolisi) con l'obiettivo di deinnervare i recettori del dolore del disco. L'avanzamento della degenerazione del disco e le varie altre complicanze hanno comportato che questo trattamento non è favorevole. Studi futuri sull'inibizione dei mediatori molecolari della degenerazione sono promettenti. Allo stesso modo, mentre è noto che il TNF-alpha è un importante contributore alla degenerazione e al dolore associato alla malattia del disco, studi controllati con placebo, randomizzati e controllati con inibitori del TNF-alpha hanno mostrato risultati negativi in quei pazienti trattati, il che rende necessario determinare migliori strategie molecolari per il trattamento.
Per quanto riguarda la riabilitazione post-operatoria per microdiscectomia, uno studio ha mostrato risultati superiori quando i programmi di esercizi neuromuscolari sono stati avviati 2 settimane dopo l'intervento chirurgico (rispetto a quelli che iniziano alle tradizionali 6 settimane). Inoltre, a 4 o 6 settimane dopo l'intervento post-operatorio, le prove dimostrano che i programmi di esercizio intensivo portano a un miglioramento rapido del funzionamento a breve termine e un ritorno al lavoro anticipato rispetto ai programmi di intensità lieve. Più importante, questi studi dimostrano che le terapie più aggressive e fatte prima non hanno alterato i tassi di recidiva di ernia o di rioperazione.
La storia del paziente dovrebbe concentrarsi sulla linea temporale del dolore, l'irradiazione del dolore e l'incitamento degli eventi. Va notato attentamente l'attenzione su precedenti episodi traumatici. Classicamente, i pazienti si lamentano di un dolore che irradia verso il basso sia sulle natiche che sugli arti inferiori. È utile determinare se il dolore è localizzato alla parte bassa della schiena o se vi è irradiazione nelle gambe. Una presentazione di dolore irradiatorio è correlata alla stenosi del canale. Il dolore irradiatorio come problema principale ha un risultato chirurgico molto più favorevole rispetto ad una presentazione di dolore alla parte bassa della schiena, non specifico, che probabilmente è legato alla fatica e alla debolezza del muscolo. Una componente meccanica del dolore alla schiena (cioè il dolore solo con alcuni movimenti) può indicare instabilità o una frattura degenerativa. È importante anche valutare gli arti inferiori per ispezionare la circolazione, in quanto la claudicazione vascolare può riflettere o imitare i problemi neurogenici.
Una valutazione del cammino del paziente è fondamentale per valutare meglio l'impatto quotidiano causato dal dolore e dal deficit. E' un ordine valutare il paziente in alcune attività come alzarsi dalla sedia, camminare sui talloni e sulle punte dei piedi e poi farlo sedere sul lettino per effettuare alcuni test di resistenza ed esaminare i riflessi. Tutti gli esami fisici includeranno la valutazione della funzione neurologica delle braccia, delle gambe, della vescica e dell'intestino. Le chiavi di un esame approfondito sono l'organizzazione e la pazienza. Non si dovrebbe solo valutare la forza, ma anche le sensazioni provate e i riflessi. È anche importante controllare la pelle lungo la schiena e documentare la presenza di dolorabilità alla compressione o ad eventuali precedenti cicatrici chirurgiche.
Il test della gamba diritta è costituito da un paziente supino avente la sua gamba completamente estesa passivamente da 0 a circa 80 gradi. L'inizio del dolore alla schiena che si irradia in entrambi i lati supporta una diagnosi di un canale stenotico. Un'ernia che comprime la radice del nervo L5 presenterà una debolezza alla dorsiflessione della caviglia. Questo deficit può anche diminuire il riflesso del tendine calcaneare. Una radicolopatia di L4 può presentarsi con debolezza ai quadricipiti e un riflesso tendineo patellare diminuito.
La documentazione è fondamentale, poiché questi risultati iniziali verranno utilizzati come base per tutte le valutazioni future.
VALUTAZIONE
La valutazione dei pazienti con dolore alla schiena comprende tipicamente radiografie anteriori-posteriori (AP) e laterali dell'area interessata. Alcuni medici otterranno radiografie dell'intera colonna vertebrale. Una MRI non dovrebbe essere ordinata in occasione della presentazione iniziale di sospette ernie del disco nei pazienti che non dispongono di "bandiere rosse", poiché questi pazienti inizialmente sperimentano un corso di 6 settimane di fisioterapia e migliorano di frequente. Una risonanza magnetica è probabilmente un inutile onere finanziario nella presentazione iniziale. Se al follow-up la sintomatologia è ancora presente, allora una RM può essere ottenuta in quel momento. Il focus dovrebbe essere indirizzato alle immagini sagittali ponderate T2 e alle immagini assiali, in quanto illustreranno qualsiasi compressione degli elementi neurologici. Nel corso del tempo, sia le ernie del disco sintomatiche che quelle asintomatiche diminuiranno di dimensioni in MRI. La scoperta delle malattie del disco (degenerazione o erniazione) su MRI non è correlata alla probabilità di dolore cronico o alla futura necessità di intervento chirurgico.
TRATTAMENTO E GESTIONE
Nell'impostazione di "bandiere rosse", dovrebbe essere esplorata una diagnosi aggressiva e probabilmente un'opzione chirurgica. Esempi di queste bandiere rosse includono:
- sindrome della Cauda equina (problemi che interessano l'intestino o la vescica, difficoltà a iniziare la minzione)
- infezione (sospetto alto nel consumatore di droga, storia di febbre, brividi notturni)
- tumore sospetto (storia nota del cancro, nuova perdita di peso all'insorgenza)
- trauma (caduta, scontro, collisione)
Fortunatamente, la maggior parte dei pazienti migliorerà senza trattamento chirurgico. Occorre tentare un programma di almeno 6 settimane di fisioterapia con un'enfasi sul rafforzamento e l'allungamento del nucleo. L'intervento non chirurgico include la modifica dell'attività che può esacerbare il dolore, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le iniezioni epidurali. Le iniezioni epidurali possono fornire un moderato rilascio a breve termine del dolore dovuto alle ernie del disco; ma la letteratura relativa all'utilità delle iniezioni per il dolore cronico non irradiatorio della schiena è meno sicura. Certamente, la letteratura non promuove le iniezioni come opzione di trattamento non chirurgico.
Purtroppo, molti pazienti non rispondono al trattamento conservativo. Con un periodo di trattamento conservativo fallito il paziente ha tre opzioni:
(1) dolore continuo,
(2) completa evasione dalle attività che provocano dolore,
(3) intervento chirurgico.
Ancora una volta, le opzioni chirurgiche per le ernie del disco, così come la stenosi spinale degenerativa, dovrebbero essere riservate a coloro che hanno deficit neurologici, spondilo-listesi degenerative o dolore che limita le funzioni quotidiane.
Una delle guide più citate sui risultati della gestione chirurgica e conservativa per le ernie del disco lombare deriva dal Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Nella loro relazione, i pazienti che hanno scelto l'intervento chirurgico hanno risultati migliori a 3 mesi, 1 anno e 4 anni rispetto ai pazienti che non hanno optato per l'intervento chirurgico. La letteratura relativa alla procedura chirurgica ottimale, all'approccio e ai ruoli per la decompressione / strumentazione continua ad espandersi. La letteratura mostra che una chirurgia aperta tradizionale rispetto a una microdiscectomia sono ampiamente simili nei risultati e nell'efficacia, per quanto riguarda la quantità di disco rimosso durante una discectomia, mentre una discectomia "limitata" fornisce un miglioramento del dolore e la soddisfazione del paziente rispetto ad una discectomia subtotale, ma si ha un rischio maggiore di recidiva. I risultati dei pazienti e la soddisfazione sono simili nelle microdiscectomie di revisione rispetto alla loro discectomia iniziale. L'operazione, a volte, richiede un ricovero durante la notte; ma spesso questi interventi sono stati progettati per essere procedure ambulatoriali.
È importante che il paziente capisca che, mentre l'intervento chirurgico ha risultati favorevoli per alleviare i dolori radicolari, i risultati sono meno prevedibili per il dolore alla parte bassa della schiena non irradiato.
ALTRI PROBLEMI
Le opzioni di trattamento storiche per le ernie del disco includono le iniezioni intradermiche (chemonucleolisi) con l'obiettivo di deinnervare i recettori del dolore del disco. L'avanzamento della degenerazione del disco e le varie altre complicanze hanno comportato che questo trattamento non è favorevole. Studi futuri sull'inibizione dei mediatori molecolari della degenerazione sono promettenti. Allo stesso modo, mentre è noto che il TNF-alpha è un importante contributore alla degenerazione e al dolore associato alla malattia del disco, studi controllati con placebo, randomizzati e controllati con inibitori del TNF-alpha hanno mostrato risultati negativi in quei pazienti trattati, il che rende necessario determinare migliori strategie molecolari per il trattamento.
Per quanto riguarda la riabilitazione post-operatoria per microdiscectomia, uno studio ha mostrato risultati superiori quando i programmi di esercizi neuromuscolari sono stati avviati 2 settimane dopo l'intervento chirurgico (rispetto a quelli che iniziano alle tradizionali 6 settimane). Inoltre, a 4 o 6 settimane dopo l'intervento post-operatorio, le prove dimostrano che i programmi di esercizio intensivo portano a un miglioramento rapido del funzionamento a breve termine e un ritorno al lavoro anticipato rispetto ai programmi di intensità lieve. Più importante, questi studi dimostrano che le terapie più aggressive e fatte prima non hanno alterato i tassi di recidiva di ernia o di rioperazione.
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