La tendinopatia glutea.

La tendinopatia glutea o sindrome del dolore del grande trocantere è una condizione debilitante, caratterizzata da dolore situato intorno al grande trocantere del femore e dalla dolorabilità alla sua palpazione. Anche se tradizionalmente è considerata come borsite trocanterica, alcune tecniche più avanzate di imaging e alcune procedure chirurgiche in persone con dolore laterale all'anca laterale hanno rivelato una patologia primaria inserzionale del muscolo gluteo medio o una tendinopatia del muscolo piccolo gluteo, con una concomitante distensione della borsa sinoviale. La risonanza magnetica (MRI) è molto efficace nel riconoscere una lesione a spessore parziale e totale dei tendini del gluteo medio e piccolo, una calcificazione del tendine o un'atrofia muscolare con componente grassa. Ai fini del presente documento si farà riferimento alla condizione della tendinopatia del muscolo gluteo medio e piccolo, con o senza distensione della borsa, conosciuta appunta con il nome di tendinopatia glutea.

La condizione è più frequente nelle donne di età compresa tra i 40-60 anni, e diversi studi hanno descritto la sua prevalenza nella popolazione generale tra il 10 e il 25%. Un recente studio di medicina generale in Olanda ha individuato che la tendinopatia glutea abbia la più alta prevalenza e la più alta incidenza di tutte le tendinopatie presenti negli arti inferiori. L'impatto della tendinopatia glutea sulle attività di vita quotidiana può essere sostanziale. Il dolore provato nella parte in appoggio spesso crea significativi disturbi del sonno, e il dolore comunemente sperimentato nel camminare e nel salire le scale di solito si traduce in riduzione dei livelli di attività fisica, che potrebbero avere implicazioni negative per la salute generale e il benessere, così come nella qualità della vita e del lavoro.

Si pensa che una biomeccanica dell'anca anormale possa predisporre alla tendinopatia glutea, e anche se viene comunemente diagnosticata in soggetti sedentari e in persone in sovrappeso, è spesso presente anche in corridori, forse a causa sia delle abitudini di allenamento scorrette e di una tecnica di corsa deficitaria. È stato ipotizzato anche che la tendinopatia glutea, con o senza borsite, si verifica a causa di un urto in compressione di queste strutture sul sottostante grande trocantere, in prossimità della bendelletta ileotibiale (ITB). Visto che l'anca si trova in adduzione sotto carico, con il peso corporeo in posizione verticale, durante le attività che mantengono la stazione eretta, come il camminare, una debolezza dei muscoli abduttori dell'anca si tradurrà in un'inclinazione laterale pelvica o in uno spostamento ipsilaterale con adduzione dell'arto inferiore, che contribuirà alla compressione dei tendini tra il grande trocantere e la spessa fascia della ITB.

La letteratura riflette su un presupposto che la compressione delle strutture laterali siano una questione chiave per lo sviluppo della tendinopatia glutea. Nonostante la mancanza di prove di tale affermazione, l'approccio conservativo comunemente suggerito è la decompressione e l'allungamento di tali strutture. La compressione come fattore eziologico primario è in linea con le attuali teorie per lo sviluppo di una tendinopatia inserzionale, e l'incapacità di controllare la compressione in un protocollo di trattamento per una tendinopatia inserzionale è cosa nota che porti a scarsi risultati. Spesso viene prescritto un approccio fisioterapico che prevede l'allungamento del muscolo piriforme e della bandelletta ileotibiale coinvolgendo le strutture che sostengono l'anca in adduzione forzata, posizione ad elevati carichi di compressione sui tendini del gluteo. Si ipotizza che un focus specifico sul ripristino della funzione muscolare degli abduttori dell'anca e l'evitare carichi di compressione sui tendini fornirà un approccio migliore per ottenere risultati efficaci di trattamento.

Una vasta gamma di approcci nella gestione conservativa di tale problematica sono generalmente consigliati, compresi i farmaci anti-infiammatori, il riposo, il ghiaccio, il calore, lo stretching, il potenziamento muscolare, l'ecografia, la terapia ad onde d'urto (SWT), e l'iniezione di corticosteroidi locali (CSI). La chirurgia è solitamente riservata quando la condizione è diventata refrattaria ad altri approcci e il metodo conservativo ha fallito. Tuttavia, la gestione ottimale della tendinopatia glutea rimane poco chiara. Nei pazienti con dolore laterale all'anca è stata segnalata una risposta precoce al CSI, con un buon esito (70-75%) e con i pazienti che hanno riportato un miglioramento significativo all'iniezione ad 1 mese di follow-up.  Tuttavia, a 3-4 mesi dall'iniezione, i ricercatori hanno riportato una risposta positiva solo nel 41-55% del campione. A 12 mesi non si è verificata alcuna differenza tra un CSI e un gruppo che ha adottato la strategia di aspettare e vedere come si evolve la situazione (wait and see). Nell'unico studio clinico (non randomizzato) ad oggi esistente che confronta un CSI ad un programma di esercizi a casa, i tassi di successo ad 1 mese di distanza sono stati rispettivamente del ​​75 e del 7%, ma ad un follow-up di 15 mesi sono stati del ​​48% per CSI e dell'80% per il gruppo di esercizi a casa, dimostrando che la CSI dia solo benefici a breve termine. Questi studi di CSI evidenziano anche una traiettoria tipica di ritardata guarigione dopo un miglioramento a breve termine, che in alcuni studi è inoltre accoppiato con tassi di recidiva sostanziali.

La maggior parte dei pazienti e dei medici comprensibilmente cerca una risposta precoce positiva. Un tasso di successo del 7% per l'esercizio a casa dopo 1 mese non è abbastanza convincente per raccomandare l'esercizio a casa ad un paziente che altrimenti avrebbe una probabilità del 75% di un esito positivo precoce con una CSI. Al contrario, i risultati dell'esercizio fisico e della terapia manuale per una tendinopatia sono paragonabili a quelli di CSI a 6 settimane (tassi di successo rispettivamente del 65 e del 78%) e superiori all'adozione di un approccio wait and see. L'approccio non-operatorio contemporaneo per gestire in modo efficace la tendinopatia glutea comporta l'esercizio specifico per i muscoli interessati e la gestione del carico, sotto forma di consigli e di strategie pratiche.

Le ipotesi principali sono che:

HI: Il programma di gestione di esercizio e del carico e il CSI saranno superiori all'approccio wait and see in termini di percentuali di successo del trattamento, sulla base di una valutazione globale del cambiamento e della riduzione del dolore a 8 settimane.

H2: Il programma di gestione dell'esercizio e del carico sarà superiore al CSI in termini di tassi di successo del trattamento e della riduzione del dolore a 52 settimane.

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