Gli esiti di una ricostruzione artroscopica isolata del LCA dovrebbero fornire un controllo sulla lassità anteriore e sulla rotazione del ginocchio e questo tipo di intervento ha rovesciato le procedure chirurgiche negli ultimi decenni. Ma possono rimanere insufficienti controlli rotazionali fino al 15%-20% in seguito ad una ricostruzione del LCA isolata. Inoltre, molte controversie sulla capacità di una tecnica a doppio fascio per controllare la lassità rotazionale sono state ribadite in studi recenti.
Molti autori hanno rispolverato il legamento antero-laterale del ginocchio (ALL), che è stato descritto da Segond per la prima volta nel 1870. Numerosi chirurghi hanno stabilito il suo valore cruciale nel controllare la rotazione interna del ginocchio. E 'stato proposto che, a causa della sua struttura e della sua posizione, il ALL limiti la rotazione interna tibiale e che una sua interruzione contribuisca al fenomeno del pivot shift.
In aggiunta a questo argomento anatomico, ci sono vantaggi biomeccanici per l'utilizzo di una stabilizzazione combinata tramite intervento. Dopo una rottura del ACL, il centro di rotazione del ginocchio si sposta medialmente, quindi un legamento anteriore-laterale, che è periferico rispetto al centro di rotazione del ginocchio, ha un migliore braccio di leva rispetto a quello fornito da una ricostruzione intra-articolare. Inoltre, Engebretsen et al. hanno mostrato che la combinazione di una tenodesi laterale della banda Ileotibiale (ITB) in un'unica procedura operatoria di LCA, riduce la tensione sul LCA di circa il 43%.
FISSAZIONE DELL'IMPIANTO
L'attacco femorale del ALL è ancora controverso. Le prime descrizioni rappresentano un aggancio posto anteriormente e distalmente all'epicondilo laterale. Tuttavia, studi recenti descrivono la sua inserzione più posteriore e prossimale all'epicondilo femorale laterale. L'inserzione femorale è fondamentale per una ricostruzione isometrica dell'ALL, perché una ricostruzione non isometrica può portare ad una limitazione del ROM fisiologico. Un tunnel femorale più anteriore o distale possono causare un eccessivo allungamento dell'innesto in flessione se fissato in estensione, producendo così rigidità e aumento della pressione nel compartimento laterale. Se l'innesto viene fissato in flessione, può portare ad una lassità in estensione e la ricostruzione sarà inefficace. Un tunnel femorale posteriore e prossimale con la fissazione dell'impianto in completa estensione, assicura una ricostruzione isometrica in cui si osserva una minima variazione della lunghezza del trapianto; l'innesto è teso in estensione e lasso in flessione. Con l'aumento della flessione del ginocchio, l'innesto diventa progressivamente più lasso, consentendo pieno ROM e rotazione interna. La tecnica di ricostruzione che gli autori propongono risolve completamente queste esigenze anatomiche, diventando così una possibile alternativa alle tecniche di ricostruzione antero-laterali già descritto nell'ambito delle ricostruzione del LCA.
RISCHI
Oltre alla limitazione del pieno ROM dalla collocazione inadeguata del trapianto, gli altri rischi specifici sono la formazione di un'ematoma sulla parte laterale della coscia fino ad arrivare ad un'ernia muscolare sulla parte prossimale. Se l'innesto è troppo breve o troppo sottile, il tendine del gracile o del semitendinoso possono essere utilizzati per estendere o rinforzare l'innesto.
VANTAGGI
Accanto a questi rischi, questa tecnica presenta numerosi vantaggi. Il più importante è quello di permettere una ricostruzione combinata del ACL e del ALL con un unico innesto autologo. Visto che la ITB è chiusa al termine della procedura, la morbilità del versamento interno è probabilmente minore rispetto al versamento successivo al prelievo del tendine rotuleo o del gracile e semitendinoso. Nel caso di una procedura di revisione di altre tecniche, si presenta il vantaggio di non dover prelevare innesti dal ginocchio controlaterale. Le morbilità correlate all'incisione cutanea possono essere ridotte grazie ad una mini incisione con approccio laterale. L'ITB deve essere chiusa al termine della chirurgia. In alcuni pazienti sovrappeso, questo può essere difficile, per cui si consiglia di utilizzare la tecnica del sezionamento del setto intermuscolare, che permette l'avanzamento della fascia posteriore.
Questa tecnica fornisce un'alternativa ad altre tecniche di ricostruzione mista descritte nella ricostruzione antero-laterale. Ulteriori studi sono necessari per determinare il ruolo e le indicazioni per la ricostruzione delle strutture antero-laterali extra-articolari.
ABSTRACT
Gli interessi e le conoscenze sull'anatomia, sulla funzione e sulle proprietà biomeccaniche del legamento antero-laterale hanno portato al riconoscimento dell'importanza di questa struttura nel controllo della rotazione del ginocchio. Questo articolo descrive una tecnica che permette la ricostruzione del legamento crociato anteriore ACL) combinata alla ricostruzione del legamento antero-laterale, con una banda Iliotibiale (ITB) autologa. L'innesto è staccato dal muscolo vasto laterale da prossimale a distale e dalla parte centrale del ITB, preservando la sua inserzione distale sul tubercolo di Gerdy. La sua larghezza è di 1 cm per la parte distale, usata per la ricostruzione del legamento antero-laterale e di 3 cm per la parte prossimale. Una ricostruzione del LCA in combinazione ad una tenodesi laterale con un innesto del ITB rispetta le regole anatomiche e isometriche che forniscono il controllo della rotazione interna superiore del ginocchio, in confronto ad una ricostruzione del LCA fatta da sola.
L'attacco femorale del ALL è ancora controverso. Le prime descrizioni rappresentano un aggancio posto anteriormente e distalmente all'epicondilo laterale. Tuttavia, studi recenti descrivono la sua inserzione più posteriore e prossimale all'epicondilo femorale laterale. L'inserzione femorale è fondamentale per una ricostruzione isometrica dell'ALL, perché una ricostruzione non isometrica può portare ad una limitazione del ROM fisiologico. Un tunnel femorale più anteriore o distale possono causare un eccessivo allungamento dell'innesto in flessione se fissato in estensione, producendo così rigidità e aumento della pressione nel compartimento laterale. Se l'innesto viene fissato in flessione, può portare ad una lassità in estensione e la ricostruzione sarà inefficace. Un tunnel femorale posteriore e prossimale con la fissazione dell'impianto in completa estensione, assicura una ricostruzione isometrica in cui si osserva una minima variazione della lunghezza del trapianto; l'innesto è teso in estensione e lasso in flessione. Con l'aumento della flessione del ginocchio, l'innesto diventa progressivamente più lasso, consentendo pieno ROM e rotazione interna. La tecnica di ricostruzione che gli autori propongono risolve completamente queste esigenze anatomiche, diventando così una possibile alternativa alle tecniche di ricostruzione antero-laterali già descritto nell'ambito delle ricostruzione del LCA.
RISCHI
Oltre alla limitazione del pieno ROM dalla collocazione inadeguata del trapianto, gli altri rischi specifici sono la formazione di un'ematoma sulla parte laterale della coscia fino ad arrivare ad un'ernia muscolare sulla parte prossimale. Se l'innesto è troppo breve o troppo sottile, il tendine del gracile o del semitendinoso possono essere utilizzati per estendere o rinforzare l'innesto.
VANTAGGI
Accanto a questi rischi, questa tecnica presenta numerosi vantaggi. Il più importante è quello di permettere una ricostruzione combinata del ACL e del ALL con un unico innesto autologo. Visto che la ITB è chiusa al termine della procedura, la morbilità del versamento interno è probabilmente minore rispetto al versamento successivo al prelievo del tendine rotuleo o del gracile e semitendinoso. Nel caso di una procedura di revisione di altre tecniche, si presenta il vantaggio di non dover prelevare innesti dal ginocchio controlaterale. Le morbilità correlate all'incisione cutanea possono essere ridotte grazie ad una mini incisione con approccio laterale. L'ITB deve essere chiusa al termine della chirurgia. In alcuni pazienti sovrappeso, questo può essere difficile, per cui si consiglia di utilizzare la tecnica del sezionamento del setto intermuscolare, che permette l'avanzamento della fascia posteriore.
Questa tecnica fornisce un'alternativa ad altre tecniche di ricostruzione mista descritte nella ricostruzione antero-laterale. Ulteriori studi sono necessari per determinare il ruolo e le indicazioni per la ricostruzione delle strutture antero-laterali extra-articolari.
ABSTRACT
Gli interessi e le conoscenze sull'anatomia, sulla funzione e sulle proprietà biomeccaniche del legamento antero-laterale hanno portato al riconoscimento dell'importanza di questa struttura nel controllo della rotazione del ginocchio. Questo articolo descrive una tecnica che permette la ricostruzione del legamento crociato anteriore ACL) combinata alla ricostruzione del legamento antero-laterale, con una banda Iliotibiale (ITB) autologa. L'innesto è staccato dal muscolo vasto laterale da prossimale a distale e dalla parte centrale del ITB, preservando la sua inserzione distale sul tubercolo di Gerdy. La sua larghezza è di 1 cm per la parte distale, usata per la ricostruzione del legamento antero-laterale e di 3 cm per la parte prossimale. Una ricostruzione del LCA in combinazione ad una tenodesi laterale con un innesto del ITB rispetta le regole anatomiche e isometriche che forniscono il controllo della rotazione interna superiore del ginocchio, in confronto ad una ricostruzione del LCA fatta da sola.
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