Gestione conservativa del gomito rigido post-traumatico: la prospettiva di un fisioterapista.

INTRODUZIONE
Il gomito è un'articolazione che crea un collegamento funzionale tra il braccio e l'avambraccio. Permette il posizionamento della mano nello spazio, permette all'avambraccio di agire come una leva in sollevamento e trasporto, e fornisce una maggiore precisione nelle attività in catena cinetica aperta e chiusa. Pertanto, anche una restrizione lieve della gamma del movimento del gomito può ridurre significativamente la capacità della mano di raggiungere i suoi obiettivi, con questo problema aggravato dal fatto che le altre articolazioni dell'arto superiore non sono in grado di compensare questa perdita.

Purtroppo, la rigidità è un problema clinico comune in seguito ad trauma del gomito, a causa della rigidità del articolazione ulno-omerale, la presenza di tre articolazioni in uno spazio sinoviale, e la stretta relazione tra la capsula articolare, i legamenti intracapsulari e la muscolatura circostante. In particolare, il muscolo brachiale si sovrappone alla capsula articolare del gomito anteriormente ed è un sito primario di ossificazione eterotopica.

ROM DEL GOMITO
Il normale arco di movimento del gomito è fino a 160° nel movimento di flessione ed estensione, e 75°/80 ° in pronazione e supinazione; tuttavia, con alcune limitazioni nel ROM del gomito, gli individui possono ancora realizzare la funzionalità completa. Uno studio di Morrey et al. nel 1981 ha trovato che la gamma funzionale nella quale possono essere realizzate la maggior parte delle attività della vita quotidiana è tra i 30° e i 130° di flessione/estensione e circa 50° di pronazione e supinazione. Questo arco funzionale è stato citato ampiamente nella letteratura, ed è spesso il bersaglio che i fisioterapisti e chirurghi usano per determinare se un intervento è stato ritenuto di successo. Tuttavia, più recentemente, Sardelli et al.  hanno concluso che la gamma funzionale del movimento può essere superiore a quella riportata in precedenza da Morrey et al. Alcune attività moderne della vita quotidiana, come l'uso di un mouse o di una tastiera, e l'uso di un telefono cellulare, sembrano richiedere più di 50° di pronazione e 130° di flessione. Pertanto, la gamma funzionale dovrebbe essere determinata su una base individuale, a seconda del lavoro del paziente e le sue esigenze sportive, considerando anche la mano dominante. Tutto questo dovrebbe essere considerato quando si progettano programmi di riabilitazione per i pazienti con rigidità al gomito.

La rigidità è il problema clinico più comune dopo un trauma del gomito, con la perdita dell'estensione del gomito fino a 30° che è il risultato più comune. Questo deficit di gamma è generalmente ben tollerato; tuttavia, in contrasto, la perdita della flessione influisce significativamente sulla funzionalità perché la mano non riesce a raggiungere la testa e la bocca. Il deficit di flessione non può essere superato con la compensazione di altre articolazioni ed è per questo che fino al 12% di tutte le fratture del gomito e lussazioni sviluppano una limitazione nella flessione che richiede l'intervento chirurgico.

Questa recensione si concentra sulla valutazione e sulla gestione fisioterapica post-traumatica della rigidità di gomito e presenta una guida per la gestione conservativa di questa condizione.

ESERCIZI ATTIVI
Gli esercizi attivi sono utilizzati dalla stragrande maggioranza dei fisioterapisti, con la mobilizzazione precoce sostenuta da una serie di studi volti a ridurre l'effetto dell'immobilizzazione sulla capsula, sui legamenti, sui muscoli e sui tessuti osteocondrali. La mobilizzazione precoce aiuta anche a prevenire l'edema e l'aumento della viscosità di essudati infiammatori, che possono predisporre l'articolazione alla formazione di aderenze. Tuttavia, anche se gli esperti apprezzano e riconoscono l'importanza della mobilizzazione precoce, non è una pratica comune in tutto il mondo. In un precedente studio europeo, più del 60% dei pazienti che subiscono una semplice dislocazione del gomito sono stati trattati con l'immobilizzazione in gesso per almeno 3 settimane, con i chirurghi che sconsigliano la mobilizzazione attiva precoce per il rischio di creare un'instabilità. Tuttavia, ci sono poche prove a sostegno di questa tesi. In una revisione che valutava semplici lussazioni del gomito, Harding et al. hanno evidenziato che la mobilizzazione precoce a 3 giorni dopo l'infortunio, ha portato a un migliore recupero della gamma di movimento, con nessun aumento del rischio di complicazioni, tra cui l'instabilità rispetto al gruppo di immobilizzazione, ai 12 mesi di follow-up. Queste differenze nel trattamento non sono riuscite a raggiungere la significatività statistica. Il trial FuncSie multicentrico ha mostrato che la mobilizzazione precoce dopo una dislocazione ha comportato un miglioramento del ROM e un ritorno al lavoro anticipato, ancora una volta senza alcun aumento del rischio di complicazioni e senza differenze tra i gruppi a 1 anno di follow-up.

La posizione sopra la testa descritta da Wolff e Hotchkiss 30 è la posizione ottimale di mobilitazione per ottenere una mobilizzazione precoce. Questa posizione ha dimostrato di essere la migliore per massimizzare la stabilità del gomito, riducendo al minimo la distrazione ulno-omerale. La distrazione è più marcata con il braccio appeso al collo da un lato, in particolare quando si indossa un cast o un tutore a cerniera del gomito: proprio per questo questa posizione per gli esercizi dovrebbe essere evitata nelle prime fasi della riabilitazione. La posizione sopra la testa ha anche il vantaggio di ridurre al minimo l'attività elettromiografica del muscolo bicipite, vista clinicamente in un gomito rigido doloroso. E migliora anche l'attività sul tricipite, in modo da massimizzare la gamma di movimento in estensione del gomito. Questa posizione è adatta per la maggior parte degli individui con la patologia del gomito gestita in modo conservativo. Questa posizione riduce al minimo la deformazione in varo sul gomito, che si verifica quando la mobilitazione del gomito in posizione seduta, con la spalla addotta e ruotata internamente, può mettere eccessivo stress sugli stabilizzatori laterali del gomito.

Inizialmente, viene eseguita una flesso-estensione attivo-assistita con il supporto dell'arto superiore controlaterale che fornisce una guida e un aiuto dove necessario. La posizione dell'avambraccio durante questo esercizio è dettata dalle strutture capsulo-legamentose che devono essere protette. In presenza delle lesioni del compartimento laterale, l'avambraccio è posto in pronazione, dove la tensione passiva nel sito d'origine dell'estensore comune contribuisce alla stabilità laterale. Ne consegue che, con le lesioni del compartimento mediale, gli esercizi sono eseguiti in supinazione, e la stabilità è garantita dalla tensione passiva nel sito d'origine del flessore comune.

Gli esercizi progrediscono in movimenti attivi senza assistenza appena la comodità lo permette, con gli esercizi eseguiti in un intervallo sicuro a seconda della natura del trattamento, se post-chirurgico o post-traumatico. Essi devono essere effettuati frequentemente durante il giorno e coinvolgono tutti i piani di movimento del gomito, dell'avambraccio e il movimento del polso. I programmi di riabilitazione dovrebbero includere la mobilitazione attiva perché gli studi dimostrano che l'attivazione muscolare stabilizza il gomito.

CONCLUSIONI

La maggior parte dei pazienti otterrà una gamma di movimento e di funzionalità soddisfacente entro i 12 mesi dal trauma al gomito. Le opzioni più semplici e più sicure per raggiungere il ROM dovrebbero essere scelte inizialmente e, chiaramente, la gestione conservativa dovrebbe quindi essere la prima scelta del trattamento. Sembra che ci sia consenso sul fatto che questo processo debba essere avviato immediatamente per cercare di prevenire la rigidità articolare, e che la riabilitazione debba essere continuata per un minimo di 6 mesi, al fine di permettere i cambiamenti nella funzionalità e nel ROM. Solo quando un gomito rigido dimostra di essere refrattario alla fisioterapia a lungo termine dovrebbe essere considerato l'intervento chirurgico. Sembra che ci sia una scarsità di prove riguardanti le opzioni di trattamento conservativo nella gestione del gomito rigido rispetto alla sfilza di prove per quanto riguarda il release chirurgico. Questo è sorprendente perché la gestione conservativa dovrebbe essere effettuata di routine prima di tentare la chirurgia del gomito rigido, visto che l'intervento chirurgico comporta un rischio elevato di complicanze post-operatorie. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sul confronto dei risultati dell'intervento conservativo contro l'intervento chirurgico, compresi i tassi di soddisfazione del paziente.

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